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2009-12-171创伤与依恋理解创伤与危机中的人COPYRIGHT徐凯文北京大学心理教育与咨询中心危机干预督导中国心理学会临床心理学注册系统注册委员中国心理卫生协会心理治疗与咨询委员会心理创伤（EMDR）学组秘书长徐凯文课程大纲•三个案例•创伤与创伤类型•依恋理论COPYRIGHT徐凯文•创伤与依恋•创伤与关系案例•案例一:来访者,女性,42岁,某跨国外企营销总监,因为突然出现情绪崩溃,在三天之内自杀七次,被朋友送来求诊.•案例二：某大学大二女生，19岁，因为听到来自于脑内的声音，主要内容与宗教信仰有关。突然不认识男友是COPYRIGHT徐凯文谁，持续时间在半小时左右。入睡后，突然无意识醒来，以另一个人的口吻所诅咒自己的话。并有自残行为，用美工刀割伤手腕。•案例三:某大学大四女生,大一与其班级辅导员发生恋情,近来发现该老师的妻子怀孕之后,情绪失控,反复自杀四次,及其其他行为异常,曾被送入当地精神病院求治.定义•创伤性事件，导致死亡或者严重损害，或者威胁人的生命和躯体安全，或者是个体体验到强烈的负性情绪的事件。危机事件后可能会出现急性应激障碍COPYRIGHT徐凯文•危机事件后可能会出现，急性应激障碍（ASD），创伤后应激障碍（PTSD），短暂精神病性障碍，自杀，适应障碍等心理障碍。创伤的类型•自然灾害：–地震，水灾，火灾，飓风，雪崩，火山爆发•技术性灾害垮坝建筑物垮塌飞机失事化学泄露核COPYRIGHT徐凯文–垮坝，建筑物垮塌，飞机失事，化学泄露，核泄露。•犯罪暴力创伤的类型•单次与重复创伤•自然与人为•真实(facticity)与替代（agency)COPYRIGHT徐凯文2009-12-172创伤事件的种类•自然灾害：–地震，水灾，火灾，飓风，雪崩，火山爆发•人为创伤人际暴力战争暴力犯罪暴力COPYRIGHT徐凯文–人际暴力，战争暴力，犯罪暴力人为创伤的种类•战争与政治暴力–重复的，多重的。–被伤害，被杀死。被伤害被杀死的过程COPYRIGHT徐凯文–被伤害，被杀死的过程。–执行和实施伤害与杀人。–政治性的：绑架，失踪，政治犯，无故致残或被杀，严刑逼供，拷打。人为创伤的种类•犯罪暴力–强奸–家庭暴力虐待儿童COPYRIGHT徐凯文–虐待儿童–对儿童的性虐待–对儿童的身体虐待及其他暴力–性虐待狂虐待北川县城COPYRIGHT徐凯文灾难•分类–自然灾难–技术或人为灾难•在普通人群中，13%-30%的儿童和成人至少经历了一次显著的灾难（Briere&Elliott，1999）。COPYRIGHT徐凯文•主要心理症状–PTSD–焦虑–抑郁–分离–躯体主诉COPYRIGHT徐凯文2009-12-173非战争公众暴力MassViolenceAgainstNoncombatant•恐怖袭击：故意的暴力包括导致大量人员伤害或死亡的暴力——但并非发生在战争中。•主要心理症状–PTSDCOPYRIGHT徐凯文PTSD–焦虑–抑郁–分离–吸毒•离事发地点越近，效应越严重，并对全世界都有影响（Galeaetal.2002)COPYRIGHT徐凯文大规模的交通事故Large-scaleTransportationAccidents•空难，海难，火车出轨等。•主要心理症状–PTSD–焦虑COPYRIGHT徐凯文焦虑–抑郁–分离–吸毒•空难后PTSD症状：54%事后存在，10%-15%一年后仍患有PTSD。COPYRIGHT徐凯文交通事故MotorVehicleAccidents（MVA）•在美国，19%-23%美国人经历过严重的交通事故。•其中，大约7-45%会发生PTSD。•主要心理症状–PTSD–广泛性焦虑COPYRIGHT徐凯文–广泛性焦虑–抑郁–分离–吸毒–躯体化–恐惧症（驾驶恐惧）COPYRIGHT徐凯文2009-12-174暴露于创伤的急救人员•急诊科医护人员、消防队员、危机干预者、执法者等。•替代创伤。•主要心理症状COPYRIGHT徐凯文–ACD–PTSD–休克–抑郁–分离–无助感COPYRIGHT徐凯文战争•即时死亡、毁容、身体伤害、目击伤害或他人的死亡，伤害或杀死他人、目击或参与暴行、被俘、被拘禁、折磨和剥夺。•越战老兵PTSD发病率COPYRIGHT徐凯文•越战老兵PTSD发病率：•时点：男性15.2%；女性8.5%。•终身患病率：男性30.6%；女性26.9%。COPYRIGHT徐凯文强奸与性侵犯•美国女性被强奸的比例14-20%。•在所有强奸案中，5-10%的受害者是男性。•美国男性被强奸的比例2-4%。•主要心理症状–害怕COPYRIGHT徐凯文–害怕–愤怒–低自尊–性困难（障碍）–自杀–PTSD–抑郁–分离症状–吸毒随着时间症状发生率94%65%73%60%80%100%COPYRIGHT徐凯文47%12.50%0%20%40%13天35天94天6-8周15年2009-12-175COPYRIGHT徐凯文熟人暴力•身体、视觉、言语或性。•大多数是男性侵犯女性。•9-13%夫妻间存在严重攻击行为。•28%的女性报告至少一次被身体攻击COPYRIGHT徐凯文•28%的女性报告至少一次被身体攻击。15%报告性侵犯。•22%的女性，7%的男性被熟人攻击。•在被身体攻击的女性中，45%被性侵犯。•寻求庇护的女性，婚内强奸占59%。COPYRIGHT徐凯文折磨torture•特赦国际（2002）估计111个国家认可或默许折磨。•主要心理症状–焦虑障碍–自我憎恨COPYRIGHT徐凯文自我憎恨–性困难（障碍）–自杀–PTSD–抑郁–内疚–睡眠障碍–心身症状卖淫与性交易Prostitutionandsex-trafficking•与贫穷、社会剥夺以及先前被伤害有关。•在妓女中，童年性虐待发生率50%-90%。•40-80%可能性被强奸。COPYRIGHT徐凯文•PTSD患病率68%。威胁生命的疾病Lift-Threatingillness•癌症•艾滋病•….COPYRIGHT徐凯文2009-12-176儿童虐待•仅2000年，就有879，000儿童因为虐待或忽视被儿童保护所收留，1200被杀（美国卫生部，2002）。•25-35%女性，10-20%的男性在儿童期被性虐待过。•10%-20%女性或男性被躯体虐待过。35%70%有心理问题的女性报告有童年性虐待史COPYRIGHT徐凯文•35%-70%有心理问题的女性报告有童年性虐待史。•有被虐待史的人，存在–慢性PTSD–解离症状–人格相关问题•自我认同•人际界限•情感调节对儿童的性虐待•在不快乐的家庭，单亲家庭，没有不充分的性教育的家庭更容易发生。•1/3的有过童年性虐待的儿童并没有症状。只有不到1/5的有过童年性虐待的成人有心COPYRIGHT徐凯文只有不到1/5的有过童年性虐待的成人有心理困扰或精神症状。•危险因素：长时间，对伤害或死亡的恐惧，被亲戚或照料者侵犯，缺乏支持，或被侵犯之事件暴露后的负性结果。对儿童的身体虐待及其他暴力•家庭暴力–躯体–言语：自尊和关系10%的儿童受到照料者的严重暴力侵犯COPYRIGHT徐凯文–10%的儿童受到照料者的严重暴力侵犯。–导致成人后的暴力行为，对自己孩子的躯体虐待，物质滥用，自我伤害，自杀以及广泛的情绪问题。•目睹暴力事件。中国情况•陈晶琦（2004）调查的565名大学生–有20．0％(32／160)的女生和14．3％(58／405)的男生报告16岁以前曾经历过非身体接触或身体接触的性虐待，–其中18名(11.3％)女生和31名(7.7％)男生经历过身体接触性虐待。–儿童期性虐待经历首次发生年龄594％的女生COPYRIGHT徐凯文–儿童期性虐待经历首次发生年龄59．4％的女生、51．7％的男生发生在11岁及以下。•陈晶琦（2004）892名女生–在被调查的892名女生中，有25．6％(2128／892)报告16岁以前经历过或非身体接触或身体接触的性虐待(身体接触的性虐待中包括被试图性交和被强行性交)。–其中129人经历过身体接触的性虐待，占14．5％。–52．6％的儿童首次性虐待经历发生在12岁及以下。中国情况•陈晶琦（2005）北京某大学391名学生–就儿童期羞辱、体罚（不包括打）、限制活动、严重挨打、用器械严重打等躯体情感虐待经历–56．3％的学生16岁前曾经历过或羞辱或体罚或挨打或限制活动189％有过严重挨打（包括用器械严重打）COPYRIGHT徐凯文限制活动。18．9％有过严重挨打（包括用器械严重打）的经历。–儿童期有严重躯体情感虐待经历的学生，其躯体症状、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执等症状因子分≥1的检出率明显高于无儿童期躯体情感虐待经历的学生。服刑人员和大学生童年期创伤经历的比较类型大学生服刑人员P样本数1452630情感虐待4.10%11.40%0.01COPYRIGHT徐凯文躯体虐待4.80%14.20%0.001性虐待13.80%47.10%0.001情感忽视10.50%23.40%0.001躯体忽视21.70%39.10%0.0012009-12-177创伤的严重程度•存在量效关系–对越南老兵的双生子研究（J.Goldbergetal,1990).•人为的重复的不可测的多重的被COPYRIGHT徐凯文•人为的、重复的、不可测的、多重的，被性虐待狂/恶意伤害，在儿童期发生，被照料者实施，更严重。创伤所致症状与精神障碍COPYRIGHT徐凯文惊骇话多侵入的图像/声音/气味恶梦睡眠问题强迫思考注意力问题休克反应过度警戒不信任忧虑易激惹侵入恢复休息在控制之下可预言的公正公平的有易受伤害的恐吓到生命意外的无力的COPYRIGHT徐凯文易激惹发怒内疚感自我责备弱点头痛疲乏紧张情绪混乱触觉疏离的触觉分开的抑郁健忘症认否休息公正—公平的有意义的不会受伤害的幸存的反应没有感觉到痛没有情绪充分的行为意识很清楚身体上强壮和适宜顺从创伤后应激症状•侵入性/再现经历症状，–如闪回，梦魇，侵入性思维和记忆•回避性症状，–回避创伤相关的刺激，包括麻木。•过度唤醒症状，COPYRIGHT徐凯文–睡眠的减少，肌肉紧张，易激怒，或集中注意力困难。•解离体验–去人格化和去现实化–恍惚状态–隔开或认知情感的脱离–遗忘或时间缺失–身份转换或困扰创伤相关的认知、情绪困扰•基本安全感的丧失•控制感的丧失•亲密感的破坏•低自尊COPYRIGHT徐凯文•无助感和无望感•过度的或不恰当的内疚感•羞耻感•对侵害者的理想化或者对侵害者的行为不准确的合理化或为之辩解其正当性。压力减少行为•自毁行为•无节制的狂欢和发泄•过度的和不适应性的性行为COPYRIGHT徐凯文•强迫偷窃•冲动性攻击行为2009-12-178短暂创伤后精神病性反应•创伤所致的思维散漫或松弛•创伤所致的幻觉（常常与创伤一致）•—伤所致的妄想（常常与创伤经历一致）COPYRIGHT徐凯文创伤的种类•单次创伤与重复创伤•自然创伤与人为创伤•真实(facticity)创伤与替代（agency)创伤•I型创伤和II型创伤COPYRIGHT徐凯文•I型创伤和II型创伤Ⅰ型创伤（简单型）•定义I型创伤：•单次（偶发）的创伤性事件•成年期发生•功能的非适应性•初级解离症状具有症状特点COPYRIGHT徐凯文•具有PTSD症状特点I型创伤的症状表现：•经历创伤性事件•再体验•回避•过度唤醒（失忆）Ⅱ型创伤（复杂型）•定义II型创伤：–系列、重复的严重的创伤情境（过程）–常常发生在童年期，尚处于心理发展过程中–功能的非适应性COPYRIGHT徐凯文功能的非适应性–复杂的解离症状•II型创伤的症状表现：–情感紊乱–关系紊乱–创伤性记忆相关问题情感紊乱–情感紊乱及情感调节失调•心境波动•自我疏导情绪的能力减弱•自伤行为COPYRIGHT徐凯文•自杀倾向•冒险行为–对生活的抑郁态度•对未来失去希望•丧失信念和价值感关系紊乱•与他人关系紊乱–无法信任他人–再次遭受创伤的倾向与自我关系的动荡COPYRIGHT徐凯文•与自我关系的动荡–自我关心不足–感到永远被毁坏了–有负罪感/感到羞耻–感到被