膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎非手术治疗天津北辰北门医院疼痛科主任：刘景岩13373018569一、前言膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。骨科与疼痛科常见病。在我们门诊病人中占第三位。多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：3）。治疗较困难。二、膝关节解剖学膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完善又最复杂的关节之一。主要结构：骨关节面、关节腔、关节囊。辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。膝关节前面观(右侧)膝关节后面观（右侧）膝关节后面膝关节腔二、病因、病理与危险因素病因随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素病理软骨失去滑液、干燥、粗糙。软骨下骨质改变、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿。关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。关节周围软组织纤维化。膝关节关节软骨的核心，其主要功能是：1、把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力。2、是对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。各年龄组膝关节疼痛常见原因少年儿童成人老年人髌骨半脱位髌骨软化症骨关节炎胫骨结节骨骺炎内侧滑膜皱襞综合症结晶引起的炎症性关节炎髌腱炎鹅足滑囊炎腘窝囊肿牵涉痛：股骨头骨骺滑脱损伤：韧带损伤，半月板损伤剥脱性骨软骨炎炎症性关节病，类风湿感染性关节炎不同解剖部位疼痛常见原因膝前痛膝内侧痛膝外侧痛膝后痛髌骨半脱位或脱位内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤腘窝囊肿胫骨结节骨骺炎内侧半月板损伤外侧半月板损伤后交叉韧带损伤髌腱炎鹅足滑囊炎髌骨软化症内侧滑膜皱襞综合症膝关节软组织磨损的危险因素高龄：50岁以上女性多于男性（10:3）遗传重力劳动、体育运动肥胖膝内翻膝关节外伤膝关节手术病史：根据主诉可作出初步诊断：深蹲或起立瞬间膝关节后方痛－半月板后角损伤下坡或急停时膝关节不稳感－前交叉韧带损伤膝关节交锁－半月板体部损伤，游离体打软腿－上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。弹响－关节内：盘状半月板、半月板损伤。关节外：肌腱滑动、内固定物。病史：引起膝关节症状的原因常具有提示性外伤性关节内外稳定结构劳损性肌肉肌腱止点病退变性关节软骨病史：受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值过屈位损伤———后交叉韧带过伸位损伤———前交叉韧带、后交叉韧带内旋内翻———外侧副韧带、前交叉韧带外旋外翻———侧副韧带、前交叉韧带各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏；半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关；病史：发病或受伤时间在诊断中具有重要意义半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉。病史：前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。三、临床表现多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群35%~50%；75岁以上80%。）。膝关节疼痛。膝关节周围压痛（多个痛点）。膝关节肿胀积液、软组织增生、骨质增生。膝关节畸形膝内翻。膝关节功能障碍关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。症状疼痛开始时多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。体征关节肿大活动响声触痛畸形和功能障碍膝关节痛的致痛源滑膜关节囊（关节内疼痛）纤维性关节囊（关节周围疼痛）韧带（关节周围疼痛）肌肉（膝关节支持软组织疼痛）肌腱附着部位、筋膜（骨膜疼痛）骨膜、骨骼（骨痛、关节周围疼痛）四、检查1.体查（两侧对照）患者步态：跛行膝关节外形：变形、肿胀触诊：压痛、波动感（积液）被动活动：可能受限、摩擦音、响声查体—外观肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。膝关节力线膝关节不能并拢：膝内翻踝关节间距过大：膝外翻查体—关节活动真性交锁－关节内嵌夹断裂的交叉韧带残端；破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）；游离体；异常增生的滑膜；破裂的滑膜皱襞。假性交锁－疼痛性伸屈膝受限关节内血肿；急性关节积液；内侧副韧带损伤。查体—压痛外侧：腓骨头—股二头肌腱止点炎；外侧副韧带—外侧副韧带损伤；股骨外上髁－髂胫束磨擦征；腘肌止点－腘肌止点炎。前侧：股四头肌腱止点髌骨下极髌韧带中部及两侧胫骨结节髌骨内侧髌骨表面股四头肌腱止点炎髌尖炎－跳跃膝（JumpingKnee）髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚胫骨结节骨骺炎髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）查体—压痛内侧：鹅足半膜肌止点内侧副韧带内侧关节间隙胫骨上端内侧干骺端部髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）。鹅足炎半膜肌止点炎内侧内侧副韧带损伤内侧半月板损伤骨软骨瘤无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见查体—压痛后侧：腘窝腘绳肌腘窝囊肿腘窝脂肪垫炎腘动脉挤压综合征腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛膝关节前部压痛点OA膝关节压痛点膝关节内侧压痛点膝关节外侧压痛点膝关节后部压痛点与膝关节有关的激痛点短收肌長收肌內收肌群股薄肌內收肌群耻骨肌縫匠肌內收肌群內收肌群大收肌前面观后面观侧面观2.实验室检查白细胞血沉类风湿因子血尿酸一般无异常发现3.影像学检查X线四个方向X线影像早期可无改变关节间隙变窄、不均匀、消失（成人＜3mm;老年人＜2mm）。骨赘形成关节内游离体、骨质疏松软骨下骨板硬化、囊性变膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化（膝关节退行性变(骨赘形成)膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）股骨内翻内旋,胫骨平台内侧,压力加大,磨损变窄1-股二头肌2-阔筋膜张肌3-缝匠肌4-半腱肌5-半膜肌6-股薄肌胫骨内旋,髌骨侧倾,造成髌股关节炎,髌骨软化症膝关节骨性关节炎分期（阶段）1期：正常期2期：急性炎症期3期：慢性炎症期炎症活动期炎症静止期4期：骨痛期五、诊断年龄50以上（中老年人）膝关节疼痛、活动痛、功能障碍可有压痛，膝关节肿胀增大X线的改变鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤六、治疗一般治疗（保守治疗）药物治疗(口服药)适当休息理疗；针灸；中药外敷运动疗法肥胖者减肥推荐综合治疗口服甾体抗炎药（口服药）依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等骨骼肌松弛药：乙哌立松片镇痛药膏药注射疗法糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。地塞米松5~10mg（？）赖氨匹林0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。甲基强的松龙玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug1次/W5次，关节腔注射。松压针+小针刀+臭氧治疗松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组织三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。臭氧治疗的用法（三氧O3）：30~45ug%20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1~2次，3~5次一疗程。臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。手术录象中医中药中草药外洗、热敷疗法鸡血藤胡椒根青风藤生葱根黑风藤胡椒根大风藤去湿王•每日2次，5~7日一疗程芍药甘草汤煎服七、建议KOA急性痛（VAS≧5）的综合治疗曲马素糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点臭氧关节腔+痛点其他关节积液抽液中草药熏洗、湿敷KOA慢性疼痛综合治疗玻璃酸钠臭氧小针刀糖皮质激素（需要时）中草药熏洗、湿敷理疗其他九、注意事项老年人居多治疗前患者评估心、脑疾病，糖尿病溃疡病等治疗史避免空腹注射疗法推荐取卧位操作细针穿刺压迫止血，避免出血控制糖皮质激素量、次数