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南京医科大学第二附属医院消化医学中心ERCP中的操作技巧文卫南医大二附院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术ERCP38年成功率：25%90%~95%（在我中心99%）功能：诊断治疗范围：胆道胆道、胰腺●胆总管结石基本取代外科手术ERCP~南京医科大学第二附属医院消化医学中心消化内镜的难度系数胆道镜胃镜肠镜（小肠镜）超声内镜十二指肠镜※※※※※※※※※※※※※※※ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划培训时间3-6月内镜培训遵循原则：诊断→治疗简单→复杂胃镜→肠镜→十二指肠镜南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案十二指肠镜培训（1）先组织学习内镜基本知识在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用在模型中练习插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案十二指肠镜培训（2）先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程在指导老师手把手指导下练习插管造影在指导老师手把手指导下练习深插管在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案十二指肠镜培训（3）先在指导老师手把手指导下练习取石在动物模型中练习EST在指导老师手把手指导下练习EST根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核南京医科大学第二附属医院消化医学中心熟练掌握ERCP基本训练例数Jowell等（2019）认为：胆管造影需160例胰管造影需140例胰管深插管技术160例取石120例支架放置60例胜任上述所有技术需完成180～200例ERCP操作循序渐进，不断提高，不断完善南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧——食管步骤：1.镜身平直送入40CM2.抬大钮，同时逆时针旋转镜身，充分暴露贲门（注意动作协调）注意点：1.抬钳器一定要松开2.持续注气，充分暴露3.动作轻柔南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧——胃技巧：充分抬大钮，将侧视镜转变成“直视”镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦注意点：1.持续注气，充分暴露2.尽量沿胃小弯侧走3.动作轻柔南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧——幽门、球部技巧：1.落日征2.镜身保持一定的张力注意点：1.在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力2.在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻柔进镜南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧——拉镜步骤：1.小钮向右打到底2.在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身注意点：在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的动作应协调一致南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧——拉镜内镜拉直门齿60cm标志X线显示倒“7”字形南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧---乳头解剖乳头的解剖总胆管胰腺胰管括约肌胆管括约肌壶腹括约肌胰管CBD占86%占8%占6%南京医科大学第二附属医院消化医学中心胆胰管汇合变异南京医科大学第二附属医院消化医学中心常规乳头分类绒毛形颗粒型裂口型纵口型硬化单孔型南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头的重新分类常规乳头分类对指导ERCP乳头插管帮助不大本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头：半球状乳头结石嵌顿性乳头乳头状乳头（包括背弓性乳头及松软性乳头）憩室旁乳头占位性乳头南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——器械准备拉式切开刀整形南京医科大学第二附属医院消化医学中心体外排气---水柱喷出体内排气---镜下见水流出透视下轻推造影剂避免盲目推注水或造影剂插乳头的技巧——器械准备南京医科大学第二附属医院消化医学中心摆乳头的技巧在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——乳头调整南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧沿胆管、胰管走行“轨道”调整位置进行插管不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧注意点：“直线”操作“轻柔”插管避免组织、粘膜下造影南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧---力量南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——半球状乳头乳头特点：1.乳头扁平呈半球状——乳头共同段短2.乳头较“挺”——插管乳头不易移动、打折插管该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头插管方法：针状刀直接预切开切开刀钩切南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——乳头状乳头背弓性乳头当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。松软性乳头电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。插管的总原则：通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成半球状乳头，然后深插管。南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——拉镜的使用时机：电刀插到乳头根部时拉镜注意点：动作轻柔、缓慢电刀同时轻抖南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——憩室旁乳头难点：乳头开口的暴露优点：部分病人，胆管走行方向明显，反而插管较易解决方法：双钳道或大通道十二指肠镜+活检钳辅助插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧——占位性乳头技巧：•隆起中央•胆汁溢出•有目的插管•先造影，后活检南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧---双导丝法原理：留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆管（文献）本人认为该原理解释错误南京医科大学第二附属医院消化医学中心原理（本人）胰管导丝留置---共同通道直线化乳头部导丝下荡：改变胆胰管开口位置---胰管开口行正下方，胆管开口于正上方，方便调整切开刀插入点及插入方向改变膈膜位置---向下牵拉膈膜，暴露胆管开口，以利于第二根导丝进入胆管插乳头的技巧---双导丝法南京医科大学第二附属医院消化医学中心注意点：切开刀的插入方法助手拉起刀弓紧帖胆胰管共同通道的上壁插入尽量选用超滑导丝助手捻捏调整前端弯头的方向导丝前端弯头的方向朝向镜身插乳头的技巧---双导丝法南京医科大学第二附属医院消化医学中心原理---封堵胰管的入口部作用：纠正远端胆管成角和乳头的异常便于胆管走行判断行NKF时，便于乳头括约肌的准确判断及切开时提供的“砧板”作用插乳头的技巧---胰管支架置入法南京医科大学第二附属医院消化医学中心注意点：切开刀插入点及方向：插入点---乳头开口上壁与支架之间。方向---11点切开刀的插入力量：插入力量要适当增大切开刀插入的深度：逐步深入，导丝选择胆管导丝的选用：超滑导丝导丝弯头方向：前端弯头方向朝向镜身胰管支架保护：避免将支架推入胰管插乳头的技巧---胰管支架置入法南京医科大学第二附属医院消化医学中心常规插管胆管插管胰管插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开的范围南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开的技巧浅插入轻拉弓短距离、逐步切避免“拉链式”操作南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开的方向方法：小钮的调整左手旋镜的调整右手旋镜的调整切开刀的调整曲镜法调整南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开术南京医科大学第二附属医院消化医学中心预切开术及开窗术方法：下切法：乳头隆起部上方向下切割上切法：乳头开口向乳头上方切割针状刀针头外露3-5mm，保持固定南京医科大学第二附属医院消化医学中心注意事项：及时清除针头上附着的焦痂切口出血的处理预切开术及开窗术同时滴注盐水针状止血清楚视野减少胰管损伤南京医科大学第二附属医院消化医学中心副乳头括约肌切开术方法与主乳头括约肌切开术相似施术更为困难切口常在10～12点钟方向一般只做4mm切口WilcoxCM,etal.GastrointestEndosc,2019,54(1):83-6南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的设备取石网蓝碎石网篮取石气囊应急碎石网篮南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧——抓石网篮或气囊超过结石保持胆管的直线化---方法:送镜取石顺序:由下往上插入时应避免将结石推入肝内胆管配合吸引南京医科大学第二附属医院消化医学中心原则:根据结石的性质和大小选择泥沙样结石---取石气囊（注意气囊大小）松软性结石---八线网篮小结石（＜0.8cm）---八线网篮中等大小结石（1cm左右）---四线网篮大结石（＞1.5cm）---（一体式）碎石网篮取石的技巧——器械的选择南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧南京医科大学第二附属医院消化医学中心肝内胆管气囊取石用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管南京医科大学第二附属医院消化医学中心肝内胆管网篮取石ABCD南京医科大学第二附属医院消化医学中心胆管巨大结石激光碎石的设想通过取石气囊置入激光光纤，在碎石前将气囊打起，以避免光纤损伤胆管南京医科大学第二附属医院消化医学中心步骤：放松大钮→拉紧乳头（乳头紧贴镜面）→固定网篮→上抬大钮→必要时右旋镜身→送镜（注意力量）取石的技巧——出乳头南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧——出乳头错误正确南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧---网篮嵌顿的处理准确估计切口大小与结石硬度将结石推倒宽松胆管内顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石剪断手柄取出内镜行镜外碎石南京医科大学第二附属医院消化医学中心碎石网篮的应用—结构南京医科大学第二附属医院消化医学中心碎石网篮的应用南京医科大学第二附属医院消化医学中心导丝超选的技巧直接插入法折叠圈入法导管弯曲法弓刀反弹法球囊反弹法头端成型法南京医科大学第二附属医院消化医学中心左右肝管选择性插管的技巧头部成角的鼻胆管引导导丝肝内胆管插管借助气囊导管进行左右肝管插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心左右肝管选择性插管的技巧导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会南京医科大学第二附属医院消化医学中心狭窄的通过南京医科大学第二附属医院消化医学中心狭窄的扩张南京医科大学第二附属医院消化医学中心活检南京医科大学第二附属医院消化医学中心支架---器械选择选择合适的内置管内镜钳道3.2mm---9Fr内置管内镜钳道4.2mm---10-12Fr内置管支架输送器须与内置管配套6-7Fr支架输送器---单层管8.5Fr支架推送器---三层结构南京医科大学第二附属医院消化医学中心支架肝门部胆管癌造影剂尽量少打，导丝到哪打哪导丝的活动度及MRCP可判断需引流哪根胆管----不需造影剂放置支架如回抽胆汁40ml，基本可判断单纯引流这支胆管可达引流要求如回抽胆汁40ml，需再选择另支胆管如回抽无胆汁，不应打造影剂南京医科大学第二附属医院消化医学中心测量法---运用扩张管、导丝等狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距经