下肢

下肢解剖重点内容掌握大隐静脉的走行特点及高位属支：起自足背静脉弓内侧，经内踝前方1cm沿小腿内侧缘伴隐神经上行，至股骨内侧髁后方2cm处，进入大腿内侧部上行，与股内侧皮神经伴行，向前上于耻骨结节外下方3~4cm处穿隐静脉裂孔注入股静脉。高位属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股外侧浅静脉、股内侧浅静脉。全身最长的静脉，全长76cm。熟悉腹股沟浅淋巴结的位置、分群及引流：位置：集中在股内侧区上部分群及引流：上群——2~6个淋巴结，斜行排列于腹股沟韧带下方，分为内、外侧两组，主要收集腹前外侧壁下部、会阴、外生殖器、臀部以及肛管和子宫的淋巴。下群——2~7个淋巴结，沿大隐静脉末端纵行排列，以大隐静脉为界，分内、外侧两组，主要收纳下肢的浅淋巴管、会阴和外生殖器的部分浅淋巴。上下群输出管注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结。了解股前内侧区的浅动脉、皮神经及其来源：浅动脉：旋髂浅A：多由股动脉发出，沿腹股沟韧带走向髂前上棘，分布于腹前壁下外侧部。腹壁浅A：单独或与旋髂浅动脉、阴部外动脉公干起于股动脉，于腹股沟韧带内侧半下方约1cm处穿阔筋膜，分支供应腹前壁下部。阴部外A：起于股动脉，分布于外生殖器皮肤。股外侧浅动脉：发自旋股外侧动脉。皮神经：股外侧皮神经：来自腰丛，髂前上棘下方穿深筋膜，分布于大腿外侧和臀区外侧。股神经前皮支：来自股神经，穿缝匠肌和深筋膜。分布于大腿前面中部。股神经内侧皮支：来自股神经，穿缝匠肌和深筋膜，分布于大腿中、下部内侧。闭孔神经皮支：穿股薄肌或长收肌，分布于股内侧中、上部。★腰丛在股部的分支：外4条：股外侧皮神经、股神经；表面1条：生殖股神经；内1条：闭孔神经。熟悉深筋膜形成的结构：髂胫束：大腿外侧阔筋膜增厚形成的扁带状结构。附于髂嵴与胫骨外侧髁，其上份分开包绕阔筋膜张肌。用于体壁部缺损、薄弱部或膝关节交叉韧带修补重建的材料。隐静脉裂孔：在耻骨结下外方约3cm处形成一个卵圆形薄弱区。表面有筛筋膜（为多孔的疏松结缔组织）覆盖。外缘锐利而明显，上角附于耻骨结节，下角有大隐静脉跨过。骨筋膜鞘：由阔筋膜、三个肌间隔及股骨的骨膜共同围成。前骨筋膜鞘：容纳股前群肌（缝匠肌、股四头肌）、股动、静脉、股神经和腹股沟深淋巴结。内侧骨筋膜鞘：容纳股内侧群肌（长收肌、耻骨肌、股薄肌；短收肌；大收肌）、闭孔动、静脉和闭孔神经。后骨筋膜鞘：容纳股后群肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌）和坐骨神经等。掌握肌腔隙、血管腔隙的边界及通过的内容：肌腔隙：境界：前--腹股沟韧带；后外--髂骨；内--髂耻弓穿经结构：髂腰肌和股神经。血管腔隙：境界：前--腹股沟韧带；后--耻骨梳韧带；外--髂耻弓；内--陷窝韧带穿经结构：股动脉,股静脉，股管，淋巴管和淋巴结。掌握股三角的构成及其内容，掌握股鞘及股管的概念：股三角：境界：上---腹股沟韧带；内---长收肌的内侧缘；外---缝匠肌的内侧缘；底---髂腰肌和耻骨肌。内容物（外→内）：股N、股鞘及其包含的股A、股V、股管及腹股沟深淋巴结和脂肪。股鞘：包裹股血管和股管的一个漏斗形股筋膜鞘，由腹横筋膜和髂筋膜向下延伸形成。股管：股鞘内侧份漏斗状筋膜间隙。上口是股环，股环的境界如下：外---股静脉，后---耻骨梳韧带，内---陷窝韧带，前---腹股沟韧带。下端为盲端，称股管下角。股管内容纳一至两个淋巴结和一些脂肪组织。股疝突出途径：疝囊→股环→股管→卵圆窝(隐静脉裂孔)→大腿前上部皮下熟悉股动脉、股神经的分支分布以及闭孔血管神经束的分支分布：股动脉：找股动脉的关键点－腹股沟中点主要分支：股深动脉，常起自股动脉后外侧，距腹股沟韧带约3－5厘米，向内下，行于长收肌和大收肌之间。股深动脉在股三角主要分支有旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和3~4支穿动脉。股神经：起于腰丛，沿髂筋膜深面，经肌腔隙内侧部进入股三角。主干短粗，随即分成许多细支，形如马尾。隐神经：在股神经分支中有一支特别长，伴行股动脉进入收肌管的一支。闭孔血管神经束：闭孔A：起于髂内动脉，穿闭膜管出骨盆至股内侧，分前、后两支，分别位于短收肌的前、后方，与旋股内侧动脉吻合。闭孔V：与同名动脉伴行，回流至髂内静脉。闭孔N：起于腰丛，伴闭孔血管出闭膜管后，分前、后两支。前支支配内收肌群大部和膝关节，后支支配闭孔外肌和大收肌。掌握收肌管的构成、通过的内容：了解臀部皮神经的配布与肌肉的配布：臀上皮神经：由L1~L3后支的外侧支组成。穿出竖脊肌外缘，行于竖脊肌与髂嵴交点处的骨纤维管后至臀部皮下。臀下皮神经：发自股后皮神经，绕臀大肌下缘至臀下部皮肤。臀内侧皮神经：S1~S3后支，分布于骶骨表面和臀内侧皮肤。掌握梨状肌上孔、下孔、坐骨小孔穿行的结构及排列关系：1、梨状肌上孔：是梨状肌上缘的缝隙。由外向内：臀上N、臀上A和臀上V。2、梨状肌下孔：是梨状肌下缘的缝隙。由外向内：坐骨N、股后皮N、臀下N、臀下A、臀下V、阴部内A、阴部内V和阴部N。3、坐骨小孔：是骶结节韧带与骶棘韧带间的缝隙。由外向内依次为：阴部内A、阴部内V和阴部N。掌握坐骨神经的行程特点：经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子连线中点深面下行入股后区，行于股二头肌长头深面，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。在股后区发肌支支配股二头肌、半膜肌和半腱肌，同时还要分支到髋关节。掌握腘窝的边界、内容及层次关系：边界：外上界—股二头肌腱，内上界—半膜肌、半腱肌，下内界：腓肠肌内侧头，下外界：腓肠肌外侧头。内容：中部由浅入深为胫N、腘V、腘A。外上界有腓总N。血管周围有腘深淋巴结。熟悉胫神经与腓总神经的行程、分支分布：胫神经：于腘窝上角由坐骨神经发出，沿腘窝中线下行，到腘肌下缘穿比目鱼肌腱弓，进入小腿后区。在腘窝内发出肌支、关节支到附近的肌肉和膝关节。发出腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行至小腿后面，加入腓肠神经。腓总神经：发出后沿股二头肌腱内侧缘行向外下，越腓肠肌外侧头表面，至腓骨头下方，绕腓骨颈，在此分腓浅和腓深神经。在腘窝发出关节支和皮支（腓神经交通支、腓肠外侧皮神经。）了解腘动脉的膝关节支。膝上内、外侧动脉，膝下内、外侧动脉，膝中动脉。掌握小腿浅筋膜内的皮神经、浅静脉。皮神经：隐神经—伴大隐静脉行至足内侧缘，在小腿上部隐神经居静脉后方，在小腿下部绕至静脉前方。腓浅神经—由腓总神经发出，于小腿外侧中、下1/3交点处，穿深筋膜至皮下，分成内、外侧支，行至足背。腓肠神经—由腓肠内侧皮神经与腓神经交通支合成，穿深筋膜后，经外踝后方到达足背外侧，分布于小腿后区下部及足背外侧皮肤。小隐静脉：起于足背静脉弓外侧端，伴腓肠神经绕外踝后方于小腿后区正中线上行，至腘窝下角出，穿深筋膜入腘窝，上升一段后汇入腘静脉。有交通支与大隐静脉或深静脉吻合。静脉瓣发育不良或深静脉回流受阻导致大、小隐静脉曲张。掌握小腿前骨筋膜鞘、后骨筋膜鞘、外侧骨筋膜鞘的内容，以及其中的血管神经的分支分布。前骨筋膜鞘—胫前动脉、胫前静脉、腓深神经，小腿前群肌。胫前动脉于腘肌下缘由腘动脉分出，向前穿骨间膜，进入小腿前骨筋膜鞘，紧贴骨间膜前面，伴腓深神经下行。上1/3位于趾长伸肌和胫骨前肌之间，后位于胫骨前肌和拇长伸肌之间。主干下行至伸肌支持带下缘处，移行为足背动脉。起始部发出胫前返动脉，加入膝关节静脉网；中部发肌支营养小腿前群肌和胫、腓骨；下部在踝关节附近发内、外踝前动脉，与跗内、外侧动脉吻合，参与构成踝关节动脉网。胫前静脉两支，与同名动脉伴行。腓深神经腓骨颈高度发自腓总神经，穿腓骨长肌起始部及前肌间隔，进入前骨筋膜鞘与胫前血管伴行。发肌支支配小腿前群和足背肌。皮质分布于第1,2趾相对面的背侧皮肤。损伤导致足下垂和不能伸趾。外侧骨筋膜鞘—小腿外侧群肌，腓浅血管神经。后骨筋膜鞘—浅部：小腿三头肌；深部：小腿后群深层肌和腘肌，上部由外向内侧依次为拇长屈肌、胫骨后肌、趾长屈肌。了解足背浅筋膜内的浅静脉、皮神经的分布：足背静脉弓，大、小隐静脉，足背外侧/内侧/中间皮神经，腓深神经皮支。了解伸肌上下支持带的位置、及其通过的内容：伸肌上支持带—踝关节上方，胫、腓骨下端之间。深面内侧间隙通过胫骨前肌腱，胫前血管和腓深神经；外侧间隙有拇长伸肌腱、趾长伸肌腱和第3腓骨肌。伸肌下支持带—踝关节前方足背区，呈横“Y”字形，外侧端附于跟骨外侧面，内侧端分叉附于内踝及足内缘。深面形成3个骨纤维管：内侧-胫骨前肌腱，中间-拇长伸肌腱、足背动脉、腓深神经，外侧-趾长伸肌腱、第3腓骨肌腱。掌握踝管的概念及其通过的内容。由屈肌支持带、内踝和跟骨内侧面围成，支持带向深面发出3个纤维隔，将踝管分为4个通道。踝管内通过的结构由前向后依次为：胫骨后肌腱；趾长屈肌腱；胫后动、静脉和胫神经以及拇长屈肌腱。great/lessersaphenousvein;大/小隐静脉fascialata;阔筋膜iliotibialtract;髂胫束saphenoushiatus;隐静脉裂孔lacunamusculorum/vasorum;肌/血管腔隙femoraltriangle;股三角femoralsheath,femoralcanal;股鞘，股管adductorcanal(Huntercanal),收肌管saphenousnerveadductortendinousopening;隐神经收肌腱裂孔obturatorartery/nerve;闭孔动脉/神经superficialinguinallymphnodes;腹股沟浅淋巴结Superior/inferiorglutealnerve/artery/vein;臀上/下神经/动脉/静脉sciaticnerve;坐骨神经internalpudendalartery;阴部内动脉pudendalnerve;阴部神经lessersciaticforamen;坐骨小孔poplitealfossa;腘窝poplitealartery;腘动脉Suralnerve;腓肠神经tibialnerve;胫神经commonperonealnerve;腓总神经superficial/deepperonealnerve;腓浅/深神经anterior/posteriortibialartery;胫前/后动脉malleolarcanal，踝管piriformis梨状肌