变应性鼻炎及其对哮喘的影响

变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的定义变应性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎的分类中至重度以下1项或多项睡眠受到影响影响日常活动、运动、娱乐工作和学习无法正常化有令人烦恼的症状持续性≥4天/周且≥4周轻度睡眠正常不影响日常活动、运动、娱乐工作和学习正常有症状但未达到令人烦恼程度间歇性4天/周或4周AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的治疗白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的诊断建立在典型的过敏史和诊断试验相一致的基础上典型的症状包括：流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻痒眼部症状（如眼痒、流泪）常见，特别是对室外变应原过敏的患者诊断试验证实皮肤或血液中存在变应原特异性IgE检测总的IgE对变应性鼻炎无帮助变应性鼻炎的诊断流程水样鼻涕和打喷嚏患者有变应性鼻炎的可能是否患者不太可能有变应性鼻炎鼻塞每年的同一时间出现症状双侧眼部症状：‒痒±流泪±充血鼻涕倒流鼻涕有色和/或面部疼痛怀疑慢性鼻窦炎患者可能有变应性鼻炎患者有变应性鼻炎的可能性非常大⊕⊕⊕⊕⊕采用皮肤试验和/或血清特异性IgE确诊变应性鼻炎耳鼻喉科检查和CT扫描确诊鼻窦炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的综合治疗避免接触过敏原应尽可能做到药物治疗安全有效易行免疫治疗有效专科医生的处方可能会改变疾病的自然病程患者教育常规要求费用AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎的治疗药物第二代口服或鼻用H1抗组胺药：用于成人和儿童变应性鼻炎的治疗鼻用糖皮质激素：用于成人和儿童变应性鼻炎的治疗，是治疗变应性鼻炎最有效的药物外用色甘酸类药物：用于变应性鼻炎的治疗，但疗效一般。孟鲁司特：用于2岁以上季节性变应性鼻炎的治疗鼻用异丙托溴铵：用于变应性鼻炎相关的流涕治疗鼻用减充血剂：可短期用于重度鼻塞的患者，一般不超过10天口服减充血剂（或与口服H1抗组胺药联合）：可用于成人变应性鼻炎的治疗，但副作用常见变应性鼻炎药物治疗需要考虑的因素疗效安全性药物的成本-效益患者喜好治疗目标依从性疾病的严重度和控制水平合并症变应性鼻炎治疗的证据强度干预措施季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎成人儿童成人儿童口服抗组胺药AAAA鼻用抗组胺药AAAA鼻用糖皮质激素AAAA鼻用色甘酸类AAAB鼻用减充血剂CCCC口服减充血剂A白三烯调节剂AA(2岁)皮下SITAAAA舌下SITAAAA抗IgEAA(12岁)AA(12岁)避免接触变应原DDDDSIT：变应原特异性免疫治疗AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)诊断为变应性鼻炎进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者症状间歇症状持续变应性鼻炎的治疗流程轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月对于持续性鼻炎患者2~4周后应进行再次评估中至重度按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA2~4周后进行再次评估改善失败治疗降级且维持治疗1个月以上评估诊断评估依从性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS剂量有鼻涕，加用异丙托溴铵有鼻塞，加用减充血剂或口服CS（短期应用）治疗失败至专科门诊避免接触变应原和刺激因素可能有益考虑特异性免疫治疗CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂ARIA2008.Allergy2008;63(Suppl86)治疗选择̶口服或鼻用H1抗组胺药̶和/或减充血剂̶或白三烯调节剂轻度间歇性鼻炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)中至重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎治疗选择̶口服或鼻用H1抗组胺药̶和/或减充血剂̶或鼻用糖皮质激素(CS)̶或白三烯调节剂̶(或色甘酸类)2~4周后应对患者进行再评估AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)中至重度持续性鼻炎阶梯式方法̶鼻用CS治疗̶H1抗组胺药或白三烯调节剂̶加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量̶有鼻塞，加用减充血剂或口服CS̶有鼻涕，加用异丙托溴铵2~4周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎的治疗小结轻度间歇性轻度持续性中至重度间歇性避免接触变应原和刺激因素免疫治疗鼻用减充血剂(10天)或口服减充血剂色甘酸类鼻用糖皮质激素口服或鼻用H1抗组胺药白三烯调节剂中至重度持续性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎合并哮喘的流行病学变应性鼻炎合并哮喘的发病机制变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法绝大多数哮喘患者有鼻炎鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中变应性与鼻炎和哮喘相关职业因素可导致鼻炎和哮喘变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素鼻炎与非特异性支气管高反应性相关鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产生不利影响流行病学变应性鼻炎与哮喘的相关性多数哮喘患者伴有变应性鼻炎约80%的哮喘患者伴有变应性鼻炎变应性鼻炎与哮喘的相关性单纯哮喘单纯变应性鼻炎变应性鼻炎+哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..鼻炎与哮喘是一个综合征在呼吸道2个部分的表现鼻炎和哮喘的严重度同步增加上呼吸道疾病的严重度下呼吸道疾病的严重度鼻炎鼻窦炎哮喘总的综合征严重度变应性鼻炎与哮喘的相关性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎增加哮喘发作的风险2520151050哮喘发作患者,%21.3哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046变应性鼻炎与哮喘的相关性BousquetJetal.ClinExpAllergy2005;35:723–727.变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并变应性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P0.006变应性鼻炎与哮喘的相关性PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.变应原经鼻激发增加气道高反应性aPC20值越低表明气道反应性越高CorrenJetal.JAllergyClinImmunol1992;89:611–618.变应性鼻炎与哮喘的相关性基线值210PC20几何均值（乙酰甲胆碱,mg/mL）安慰剂(n=5)变应原(n=5)激发后0.5h激发后4.5hP=0.011P=0.0009PC20a较基线值的改变支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的炎性标记物（嗜酸粒细胞）T0100806040200嗜酸粒细胞,细胞数/mm2对照患者(n=8)变应性鼻炎患者(n=8)T24T24T0160012008004000未激发的左肺变应原激发的右肺中叶b鼻部组织(固有层)支气管组织(上皮下层)acadT0=激发前；T24=激发后24haP0.05；bP0.01；cP=0.001；dP=0.002.BraunstahlG-Jetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:2051–2057.变应性鼻炎与哮喘具有共同的炎症细胞与介质速发相反应迟发相反应T细胞炎症介质变应原细胞因子已有的和新合成的介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子嗜酸性粒细胞膜结合IgE肥大细胞CasaleTBetal.ClinRevAllergyImmunol2001;21:27-49.KayAB.NEnglJMed2001;344:30-37.变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程嗜酸粒细胞浸润变应性鼻炎哮喘鼻粘膜气道粘膜Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润支气管粘膜BousquetJetal.NEnglJMed1990;323:1033-9.ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999;159:588-595.鼻腔粘膜变应性鼻炎与哮喘的相关性哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）支气管粘膜（哮喘）上皮脱落不一定，通常极少常见，特别是重度疾病化生有时候非常罕见基底膜IV型胶原正常正常III和V型胶原，纤维蛋白可能发生假性增厚，但有限假性增厚非常多见粘膜下嗜酸粒细胞常存在常存在CD4+T细胞通常增加通常增加CD8+T细胞数量少数量少弹性蛋白酶+细胞有时候数量增加通常数量少CD68+细胞有时候数量增加数量常增加胶原沉积可能有多见但不广泛成纤维细胞数量可能增加数量增加肌成纤维细胞？存在平滑肌无（除了血管周围）增生和化生变应性鼻炎与哮喘的相关性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)相互作用机制变应原鼻呼吸口呼吸吸入神经反射淋巴结循环骨髓消化变应性鼻炎与哮喘的相关性炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜导致全身性反应AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响P0.001P0.001P0.001P0.0010102030405060平均评分体力状况精神状况变应性鼻炎(N=297)对照(N=448)哮喘+变应性鼻炎(N=76)LeynaertBetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.变应性鼻炎与哮喘的相关性患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘