糖尿病患者围手术期的血糖处理

大家下午好内一科车秀英2011年9月22日我们一起来学习吧糖尿病病人围手术期的血糖处理内一科车秀英2011年9月22日糖尿病已成为现代社会最为常见的代谢性疾病之一,在外科病人中,合并糖尿病的比例有逐年升高的趋势。另外,糖尿病引起的多种慢性并发症最终也需手术治疗,约有50%的糖尿病病人在其有生之年需经历手术。其手术的风险性较非糖尿病病人高,术后感染率也较非糖尿病病人高10倍左右,死亡率也较后者高出2～3倍。因此,只有加强糖尿病病人围手术期血糖的监控和处理,才能降低手术并发症和死亡率,使手术变得更为安全、有效。什么是围手术期围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。主要内容：1.外科手术与糖尿病之间的相互影响2.术前准备3.术中处理4.术后处理5.胰岛素泵在围手术期的应用外科手术与糖尿病之间相互影响一、外科手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素。病人在围手术期的手术创伤、麻醉、疼痛、感染、发热以及紧张焦虑的情绪都会使机体产生强烈的应激反应,从而分泌大量的胰岛素拮抗激素(肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等)和各种炎症细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6)从而使血糖升高。外科手术与糖尿病之间相互影响一、外科手术对糖尿病的影响另外,全身骨骼肌在应激状态下对胰岛素的敏感性下降也起到了一个协同作用。同时,应激也使机体的分解代谢速度大大提高,在胰岛素拮抗激素占主导地位的应激状态下,糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解以及酮体生成等一系列反应明显加强,因而使血糖更难控制。外科手术与糖尿病之间相互影响一、外科手术对糖尿病的影响许多手术要求术前禁食8h以上,这样通过饮食所产生的碳水化合物供能途径就被中断,而转为脂肪酸供能,但中枢神经系统、红细胞等一些组织不能直接利用脂肪酸,只能依靠脂肪酸在肝内分解氧化时产生的酮体作为能量来源,但糖尿病特别是1型病人,因胰岛素缺乏而致外周组织对酮体的利用率下降,使体内血酮增高,易发生酮症倾向。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病对外科手术的影响首先,血糖升高本身会使病人抗感染能力及创口愈合能力下降,临床上认为血糖11.1mmol/L时可影响白细胞功能和创口愈合。这是由于粒细胞的吞噬能力、趋化性、黏附性以及对细菌的杀伤能力在高血糖状态下都有所下降所致。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病对外科手术的影响Rassias等观察了用胰岛素治疗的糖尿病病人,证实这些病人白细胞的数量及功能都有明显提高。另外糖尿病病人中胶原合成能力、毛细血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖能力也受到影响。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病对外科手术的影响其次,由于病程往往较长,常合并有动脉硬化、血管内皮异常增生等大血管和微血管病变,这使组织的血供和氧供减少,从而影响局部组织和脏器对感染的反应和创口的愈合。糖尿病所致的自主神经和心肌病变又使病人术中易发生麻醉意外,术后易出现心脑血管并发症。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病对外科手术的影响由于二者之间的相互影响,糖尿病病人较非糖尿病者对手术耐受力更差,手术风险更大。因此,全面了解病人情况,把握手术时机,控制血糖是降低手术并发症的关键。术前准备一、择期手术这类病人术前不但要对三餐前血糖、餐后2h血糖和晚9点血糖进行监测,而且与糖尿病相关的心血管疾病、肝肾功能、水电解质等都要进行详细的评估,因为这些因素都会影响到病人手术的安全和术后的恢复。Umipierrez等指出如果术前检查不仔细,将导致部分糖尿病病人被遗漏。这部分被遗漏者由于缺乏术前积极的胰岛素治疗和有效的血糖控制,术后的死亡率比正常人要高出18倍,比接受良好治疗者也要高出3倍,由此可见术前筛查糖尿病的重要性。术前准备一、择期手术术前应将空腹血糖(FPG)控制在≤8.3mmol/L,眼科手术则应控制在更接近正常水平。对于FPG≤8.3mmol/L者在接受小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入术等可在0.5～1.0h内完成,仅需局部麻醉,不需禁食的无菌手术)时原降糖治疗方案不变,只要在手术前、后监测血糖。对于大、中型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等历时1h以上,需椎管或全身麻醉,需禁食的胃肠道或非无菌手术)时,应按以下不同情况采取不同措施。术前准备一、择期手术1.原口服降糖药不需变更者:2型糖尿病病人,病程短,病情轻,无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗,FPG≤8.3mmol/L者。仅需在术前3d停用长效口服降糖药(如格列苯脲=优降糖)改用短效或中效的口服降糖药(如格列喹酮=糖适平、格列吡嗪或达美康=格列齐特等),若病人同时合并有肝肾功能不全则停用双胍类药物。术前监测空腹和三餐后血糖,根据血糖调整口服降糖药剂量。术前准备一、择期手术2.需要用胰岛素者:1、2型糖尿病,病程长,病情重,有急、慢性并发症,FPG8.3mmol/L或急诊手术者均需在手术前应用胰岛素。原已用胰岛素或原口服降糖药者于术前3d改为三餐前短效胰岛素和睡前中效胰岛素或早晚餐前0.5h预混胰岛素皮注方案。术前准备一、择期手术2.需要用胰岛素者:替换剂量为0.3～0.4U/(kg·d),一般为16～20U/d;或按口服降糖药剂量替换,SU类如甲苯磺丁脲(D860)1500mg/d相当于胰岛素16U/d,氯磺丙脲250mg/d相当于胰岛素24U/d,因氯磺丙脲有很长的半衰期(约24～72h),故术前停药时间必须≥36h[10],达美康80mg相当于胰岛素6～8U/d。术前准备一、择期手术2.需要用胰岛素者:应用预混制剂者(如诺和灵30R或优泌林70/30)按每天需要量的2/3作为早餐前用药量,1/3作为晚餐前用量。应用强化治疗者,按每天需要量的1/4作为三餐前和睡前的用药量,同时每天予以测定空腹、三餐后2h及睡前血糖作为剂量调整依据。术前准备一、择期手术3.对于原无糖尿病史,入院后常规检查发现的糖尿病者:应使用预混胰岛素皮下注射控制血糖。若FPG在9～10mmol/L按胰岛素12U/d,FPG在10～12mmol/L按18U/d,FPG12mmol/L按24U/d起用。剂量分配原则与血糖监测方法同前所述。术前准备二、急诊手术对于急诊手术的糖尿病病人来说除了常规检查外,还需进行血酮、尿酮的检查,以免因酮症引起的腹痛与外科急腹症混淆而致误诊。术前准备二、急诊手术血糖控制应改为胰岛素替代治疗,若病人血糖(随机血糖)≥14mmol/L可予以小剂量胰岛素静脉持续点滴,剂量按0.1～0.15U/(kg·h)应用,每小时监测血糖,保持血糖下降速度在每小时4～6mmol/L。若血糖降速每小时2mmol/L,胰岛素剂量加倍,当血糖降至≤14mmol/L时改为每小时2～4U静滴,直至降至11.1mmol/L且病情稳定时即可予以手术。术前准备二、急诊手术如同时伴有严重酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症时,先予以小剂量胰岛素静脉持续点滴[0.1U/(kg·h)],2h后测血糖,如血糖不降,则剂量加倍,直到血糖降至11.1mmol/L[12]。若病人血糖14mmol/L可在5%葡萄糖液中按2～4g糖∶1U胰岛素的比例加入胰岛素,静脉点滴直至血糖≤11.1mmol/L且酮体消失、渗透压和pH恢复正常、病情稳定时才可手术(若血糖不降可增加胰岛素剂量为2～4U/h)。术前准备二、急诊手术在调整血糖时必须密切观察病人生命体征,维持水电解质平衡,还需了解病人入院时是否已用降糖药或胰岛素,因为这些药物在体内的持续吸收将明显影响到术中及术后血糖的控制,所以此类病人若血糖≤5.6mmol/L时,需停用胰岛素而改输糖水(按4～6g糖∶1U胰岛素比例调配)以免发生低血糖。术前准备三、老年病人的手术老年人因全身免疫功能低下、呼吸循环功能较差且伴发疾病较多,故手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高。此外,老年人对血糖大幅度的波动反应较差,有时可无明显临床表现。术前准备三、老年病人的手术所以,应加强术前血糖控制与监测,从而降低手术风险及术后并发症的发生。老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前,但应注意空腹血糖不要底于4.5mmol/L,以免发生低血糖。术中处理麻醉的选择在麻醉方式中硬膜外麻醉对糖代谢的影响最小,而全麻影响较大,且易掩盖低血糖昏迷,故手术时应尽可能选择前者。如需全麻者,静脉诱导药物应避免选用对血糖影响较大的氯胺酮,而应选用对血糖影响小的依托咪酯。术中处理麻醉的选择气体麻醉药物中恩氟烷、异氟烷、氧化亚氮由于起效快、对血糖的影响小,所以一般作为推荐使用。β-受体阻滞剂不仅会恶化高血糖,还会干扰低血糖时儿茶酚胺的分泌增加,使病人低血糖反应不明显、恢复时间延长,故麻醉前应停用此类药物。术后处理当血糖≥11.1mmol/L时伤口的愈合能力将大大减弱,所以术后血糖应控制在7～10mmol/L。所有葡萄糖补液按4g糖∶1U胰岛素对消。严重感染的病人因有不同程度的胰岛素抵抗,故糖和胰岛素的比例可提高至3∶1～2∶1。术后处理一、择期手术术前、术中血糖控制良好的小手术且术后可常规进食者,继续沿用原术前治疗方案,但应随访血糖、血酮、电解质。对于术后不能直接进食或术前、术中血糖控制不良者,仍继续静脉GIK补液治疗,应用原则基本与术中相同,GIK补液中葡萄糖与胰岛素比例为3～6g∶1U,同时每3～4小时监测血糖1次,以后逐渐减少监测次数,直至进食后再改为皮下胰岛素注射。术后处理一、择期手术第1次由静脉转为皮下注射胰岛素时,在皮下注射胰岛素30min内仍需静滴胰岛素,这是因为皮下注射胰岛素后需30min才起效。在皮下注射胰岛素、血糖控制稳定后再逐渐过渡到术前治疗方案。术后也应监测酮体、电解质、肝肾功能、血气分析等,同时注意糖尿病急性并发症的发生情况。术后处理二、老年病人的手术老年病人术后血糖处理原则基本同前,老年人躯体症状反应迟缓,不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现就应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿,若不及时处理可引起神经系统永久性不可逆损伤乃至死亡。胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用持续皮下胰岛素输注装置(CSII)即胰岛素泵是一种强化血糖控制的新方法,其采用基础量和餐前量组合的输注方式,模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。另外,由于必需使用短效胰岛素,这样就避免使用其他类型制剂,从而使胰岛素吸收更稳定,更快、更有效地将血糖控制于接近正常水平。胰岛素泵在围手术期的应用围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比,具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率大大减少的优点。口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人都可直接转用胰岛素泵。应用剂量按0.3～0.5U/(Kg·d)(1型糖尿病)或0.2～0.3U/(Kg·d)(2型糖尿病),起始剂量为总剂量的2/3,平分为基础量和餐前量,餐前量一般为三餐前平均分配剂量,也可早餐前稍多点。胰岛素泵在围手术期的应用在术前准备中,胰岛素泵的用量可按基础量给足,术中根据基础量的70%～100%给药,术后当病人进食后应在原有剂量中再加入餐前量。若病人不能很好地调节胰岛素泵,则应根据实际血糖情况酌情辅以短效胰岛素皮下注射。由于循环衰竭的病人或存在明显皮下胰岛素抵抗者(SIR),会使泵的优越性无法体现,此时仍需应用静脉小剂量胰岛素输注降糖治疗。总结总之,糖尿病病人中需手术者日益增多,其手术的风险、死亡率和术后并发症的发生率均明显高于非糖尿病者。不仅糖尿病如此,一些非糖尿病的病人由于围手术期应激反应同样也会面临高血糖状况。总结因此,无论有无糖尿病,都因进行完善的围手术期处理及加强血糖控制,这将大大降低