糖尿病最新诊断和分型

1糖尿病最新诊断和分型PUMC96徐海峰2糖尿病的定义3糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。AmericanDiabetesAssociation（ADA），19984糖尿病的诊断5糖尿病诊断新标准旧标准：WHO1980年制定，1985年修订新标准：ADA（1997），WHO专家组评议认可（1998），WHO西太平洋地区推荐（1999），中国糖尿病学会建议（1999.10）6糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2oPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）7新标准与旧标准的比较1.将FPG的诊断分割点由7.8mmol/L（140mg/dl）降至7.0mmol/L（126mg/dl）。2.OGTT负荷后2小时血糖值诊断分割点仍如旧，为11.1mmol/L（200mg/dl）8关于新标准的解释1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2小时OGTT血糖值。2.标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则诊断分割点有所变动。3.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。4.对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准，则应随访复查。5.急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，须在应激过后复查。9糖稳态受损期新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平，称为糖稳态受损期（impairedglucosehomeostasis），包括空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减，impairedglucosetolerance，IGT）。目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段10IFG/IGT诊断标准IFG：空腹血浆葡萄糖［6.1，7.0）mmol/L即［110，126）mg/dl2oOGTT7.8mmol/L即140mg/dlIGT：空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L即126mg/dl2oOGTT［7.8，11.1）mmol/L即［140，200）mg/dl11糖尿病及IGT／IFG诊断标准2oOGTTFPG126110200140IFGIGTNORMALDMDM单位：mg/dl12糖尿病的分型13糖尿病分型1.最初：以NDDG（1979）为基础，WHO（1980），IDDM与Ⅰ型糖尿病及NIDDM与Ⅱ型糖尿病通用。2.WHO（1985）修订，删去Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病名称，保留IDDM及NIDDM，增加了营养不良相关糖尿病（MRDM）类型3.最新：ADA（1997）报告，WHO（1998）评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。14最新糖尿病分型：临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及（或）IFG糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存15最新糖尿病分型：病因分型(WHO咨询报告，1999)1.1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病（详见后）4.妊娠糖尿病16病因分型－其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色体7葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20肝细胞核因子4（HNF-4）基因，即MODY1基因。线粒体DNA常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243A￫G突变其他17病因分型－其他特殊类型糖尿病（续1）B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他18病因分型－其他特殊类型糖尿病（续2）D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他19病因分型－其他特殊类型糖尿病（续3）F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征20最新糖尿病分型：病因分型与以往比较的变动：1.取消IDDM及NIDDM称法2.保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯数字1、2代替原来罗马数字Ⅰ及Ⅱ型3.因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚不足，故取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4.取消了与以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5.保留了妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分21糖尿病新分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性22免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病1.HLA基因－DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体3.易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺炎及Addison病4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA）23特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明242型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主252型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围分出归入其他类型262型糖尿病（2）2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有5－10年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究27其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色体7葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20肝细胞核因子4（HNF-4）基因，即MODY1基因。线粒体DNA常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243A￫G突变其他28年轻的成年发病型糖尿病（MODY）MaturityOnsetDiabetesoftheYoungWHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般25岁，呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性，到1999年止已定位6种突变基因29年轻的成年发病型糖尿病（MODY）已定位的MODY突变基因（1999）MODY1(1991)肝细胞核转录因子4（HNF-4）突变；MODY2(1992)葡萄糖激酶（GCK）基因突变；MODY3(1996)肝细胞核转录因子1（HNF-1）突变；MODY4(1997)胰岛素启动因子1（IPF-1）突变；MODY5(1998)肝细胞核转录因子1（HNF-1）突变；MODY6(1999)Beta2/NeuroD1（属一种螺旋-曲螺旋家族的转录因子）突变30各型MODY的比较（1）表现特点MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6突变基因HNF-4GCKHNF-1IPF-1HNF-1Beta2/NeuroD1细胞功能异常对糖刺激反应低下异常胰岛素分泌减少异常细胞发育障碍异常胰岛素基因表达异常异常异常胰外器官脂代谢改变肾糖阈降低先天胰发育障碍多囊肾发病年龄较晚较早（儿童期）青少年青年35岁青年31各型MODY的比较（2）表现特点MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6空腹高血糖0－0－0－餐后高血糖－0－－需要胰岛素治疗的比例30％2％30％晚期糖尿病并发症常见少见常见占MODY比例5％10－15％60－75％少见少见32MODY的临床表现与诊断1.发病年龄轻，多数在25岁以前发病2.有三代以上家族遗传史3.有胰岛细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一4.个别可伴有肾脏改变5.肥胖者少6.分子生物证明为单基因突变33MODY的治疗根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可，较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症。34其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色体7葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20肝细胞核因子4（HNF-4）基因，即MODY1基因。线粒体DNA常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243A￫G突变其他35线粒体基因突变型糖尿病1.线粒体tRNALeu（UUR）基因nt3243A￫G突变首先被确定为MELAS综合征（Myopathy肌病，Encephalopathy脑病，Lacticacidosis乳酸型酸中毒，andstrokelikeepisodes卒中样发作）的病因2.1992年报道了携带有该突变的糖尿病伴耳聋，但无明显神经系统异常的家系3.之后陆续报道了不同人种中线粒体突变的糖尿病家系，指出该病临床可仅呈2型糖尿病伴或不伴耳聋，支持此类2性糖尿病是一独立的亚型。4.1997年ADA新分型中，将该突变所致糖尿病列为特殊类型糖尿病36线粒体基因突变型糖尿病1.线粒体tRNA3243A￫G突变在进化上是高度保守的2.主要通过导致胰岛细胞分泌胰岛素缺陷而导致糖尿病，但该突变导致糖尿病的具体机制尚不清楚3.由于种族差异及病例选择的不同，各国调查的线粒体突变所致2型糖尿病的发病率不同，在2型糖尿病人群中约占0.5-2％37线粒体基因突变型糖尿病结合国内外报道，本病有如下临床特征：A.母系遗传；B.起病早，多40岁，但亦有迟至81岁才起病。体重正常或消瘦，BMI常24；C.胰岛细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；E.常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而单独存在。F.可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒