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等级评审活动方案为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-1011）》，迎接卫生部三级综合医院评审工作，加强医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，制定本活动方案。一、指导思想深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和全国卫生工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全为主线，坚持公立医院的公益性，牢固树立为人民服务的宗旨，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。二、活动领导小组及职责一）等级评审活动领导小组组成人员:组长：书记院长副组长：副院长副书记成员：党办、院办、组织、人事、质管办、医务部、护理部、门诊部、院感科、总务部、设备部、监察室、信息中心、计财部、基建办、保卫部、医保办、科研部、教学部、干部保健、爱卫会、等部门主任领导小组下设等级评审办公室，办公室成员组成如下：主任：业务副院长副主任：医务部、质管办、护理部成员：三人工作人员来源上述三个部门职责：（1）结合我院实际，负责“医院等级评审”活动的整体策划和实施。（2）负责文件的起草等文书工作。（3）负责等级评审资料的收集、整理、分类、保管、利用及指导工作。（4）具体安排出等级医院评审材料检查月计划、周计划，层层推进，做到检查有反馈，落实有措施。二）成立四个工作组，即医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研组。（可根据几位院领导分工定即可）（一）医疗服务管理组组长：副组长：成员：职责：1、制定预约诊疗工作制度和规范和操作流程，提高患者预约就诊比例。制定并实施改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2、优化门诊布局结构，流程，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。3、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（1）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。（2）落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（3）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（4）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（5）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。4、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（1）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（2）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。（3）急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。（4）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（5）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。5、完善基本医疗保障服务管理（1）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（2）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（3）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。6、维护患者的合法权益（1）医院有相关制度保障患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的知情同意权利。（2）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（3）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（4）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。7、加强投诉管理（1）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（2）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（3）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（二）医疗质量管理组组长：副组长：成员：职责：1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，加强住院医师规范化培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。4、继续推进与落实“病人安全目标”。5、承担城乡对口支援任务，整理有关文件、资料。6、开展临床路径管理和单病种质量控制。7、根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。8、贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。9、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。10、贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，加强病历质量管理。11、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。12、加强护理质量管理。13、加强门诊质量管理。14、加强急症、ICU、手术室、麻醉科等重点科室管理。（三）行政后勤管理组组长：成员：职责：1、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划2、审查医院诊疗科目设置与技术服务能力是否符合省级卫生行政部门规定的标准，确保医院依法执业。3、负责全面梳理医院现有管理制度、规范，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制4、加强财务与价格管理5、加强后勤保障管理，全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：（1）建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。（2）加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。（3）确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。（4）加强对放射科、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。6、加强院务公开管理（四）教学科研组组长：成员：职责：1、全面梳理医院通过高等医学院校临床教学基地评审或教育部本科教学水平评估的有关资料。2、整理医院承担省级与国家级专科医师培训工作，或承担国家级继续医学教育项目的有关文件、资料3、整理医院独立承担硕士、博士研究生教学工作的有关资料。4、整理医院主办全国或国际学术交流活动的有关资料。5、整理医院承担国家级、省级科研项目的有关资料。6、准备省级或国家级重点学科（重点实验室）或国家药物临床试验机构的有关文件、资料三、等级评审实施步骤（一）启动阶段制定活动方案，成立领导小组，召开动员大会，部署等级评审有关工作。（二）组织迎评阶段动员全院力量，以国务院《医疗机构管理条例》及卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》为基点，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，参照卫生部颁布的《综合医院评价标准》和《综合医院评价标准实施细则》，配合医改重点，结合目前的热点问题，如医疗质量、医疗安全、预约诊疗、临床路径、护理管理、缩短平均住院日、单病种质量管理与费用控制、住院医师规范化培训、城乡对口支援等，全面梳理影响我院等级评审工作的问题，责任到科，责任到人，加强规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。（三）医院自查自改自评阶段在前一阶段全面梳理的基础上，组织院内自查，部门自查，科室自查，对应《综合医院评价标准及实施细则》查缺补漏，及时整改。组织院内专家或邀请院外专家进行自评。（四）迎接卫生部评审四、等级评审总结工作医院等级评审工作是影响我院长远和可持续发展的一件大事，在迎接医院等级评审过程中积累的好经验，好做法，特别是通过医院等级评审建立起来的医院管理规范化、标准化建设体系，必将有利推动我院今后一个时期各方面工作的开展。医院将认真对医院等级评审工作进行总结，对涌现出的先进集体和个人予以表彰，对不履行职责、给医院等级评审工作造成严重影响的集体和个人将严肃追究其责任。