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浙江大学远程教育学院《急重症护理学》课程作业(必做)姓名：唐晓燕学号：年级：2017春学习中心：杭州学习中心（萧山）—————————————————————————————第一讲院前急救和心肺脑复苏一、单选题1.一位外科手术后患者刚送到病房，你去查房时发现患者呼之不应、经评估只有濒死呼吸，无颈动脉搏动，心电图上显示以下节律。请问这是什么情况，最紧急的措施是什么？A.PEA（心脏骤停），立即准备除颤和做CPRB.PEA（心脏骤停），立即进行高质量CPR并呼叫医生和其他护士参与抢救C.窦性心动过速节律，让医生开医嘱使用阿托品D.窦性心动过速节律，暂时观察，不需紧急处理E.窦性心动过速节律，暂时观察，请心内科会诊答：B二、名词解释1.院外急救是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，是急救医疗服务体系中的首要环节和重要组成部分。2.生存链：是指心脏病发作后的各个急救反应环节，包括早期打急救电话、旁观者早期进行现场的CPR、早期获取除颤仪进行除颤和早期的高级心肺复苏。对心脏骤停患者进行有效的复苏和获得较高的生存率有赖于生存链各个环节的紧密配合。3.心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。最常见的病理生理机制为室性快速型心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常、心室停顿或无脉性电活动（PEA）。4.心肺脑复苏心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是针对心跳呼吸骤停者所采取的急救技术，是专业急救医学和现代救护的核心内容。脑复苏与心肺复苏紧密结合，诞生了心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。包括基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）和复苏后生命支持（PLS）三阶段。5.系统化评估方法是抢救中需掌握和熟练使用的系统化的评估方法，分为基础生命支持（BLS）评估、高级心血管生命支持（ACLS）的初步评估和再次评估。BLS评估包括：判断患者反应、呼救并让人启动应急反应系统并获取除颤器、判断是否心脏骤停并开始CPR和尽快除颤；ACLS初步评估包括：A-B-C-D-E的内容，即气道、呼吸、循环状况评估以及功能障碍与全身暴露进行体检的内容；再次评估的内容包括：针对性病史（SAMPLE病史即症状与体征、过敏史、用药史、过去病史、末次进餐时间与疾病相关事件）的采集与针对原因（5H：低血容量、低氧、酸中毒、低/高血钾/低血糖以及其他电解质紊乱、低温；5T：药物中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠脉或肺栓塞）的处理。三.简.题1.院外急救的特点和原则有哪些？院外急救的特点为突发性、紧迫性、艰难性、复杂性。院外急救常在缺医少药的情况下进行的，常无齐备的抢救器材、药品等。因此要机动灵活地在现场寻找代用品，就地取材，才能为病人获得抢救时机。院外急救的原则包括（1）先排险，后施救；（2）急救与呼救并重；（3）先抢救重伤者，后抢救较轻者（先重后轻）；（4）先施救，后运送；5.转送与监护救护相结合；6.紧密衔接、前后一致。2.心脏骤停的病因有哪些？心脏骤停的病因有（1）心血管疾病：以冠状动脉粥样硬化性心脏病占首位。其他还有心肌病、瓣膜性心脏病如主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂等以及主动脉瘤、心房粘液瘤、先天性与获得性长QT综合征、Brugada综合征等。（2）非心血管疾病：如严重创伤、窒息、溺水、雷电击伤等意外事件；中毒，如有机磷农药中毒、草乌中毒、镇静催眠药物中毒等；麻醉意外；迷走反射，如咽心反射、胆心反射等。以及其他如严重的酸碱与电解质失衡、过敏性休克、抗心律失常药物导致的恶性心律失常等。3.请描述心脏骤停的临床表现、心电图表现和判断方法。心脏骤停的临床表现包括：病人突发意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失，呼吸呈叹息样或短促抽泣样呼吸，随后呼吸停止，皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，可伴大小便失禁。心电图表现有：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性电活动和停搏判断方法：病人突发意识丧失，大动脉搏动消失是诊断心脏骤停的主要依据。非专业急救人员触诊大动脉搏动有困难，可根据病人突发意识丧失、呼吸停止、面色苍白或发绀等作出心脏骤停的诊断。4.除颤的适应症有哪些，如何选择能量？请描述除颤的步骤与注意事项。除颤的适应症包括室颤和无脉搏室速。使用单相波机器除颤时选择的能量为360J，如使用双相波机器，则根据机器不同选择120J、150J或200J（如不明确为何种双相波机器，可选默认剂量200J）。除颤的步骤：1）打开电源2）连接导联3）选择合适的能量4）将电极板涂上导电糊5）放置电极板6）充电7）大家走开8）同时按下放电键除颤后应立即实施2分钟CPR，然后再检查节律和实施其他抢救措施。除颤时的注意事项：除颤时应注意操作者和病人的安全。如病人有永久起搏器，除颤板避开应放置；如有临时起搏器，除颤前应予以关闭；有药物贴膜，应先行去除；病人胸部有水会干扰除颤的有效性，应快速擦干胸部；除颤操作者勿站在有水的地板处；除颤之前一定要确保自己和所有人均未接触病人（包括提供氧气与通气支持的施救者）后才能实施放电。5.美国心脏协会推荐的高效复苏团队运行的要素有哪些？高效复苏团队有效运行依赖于以下几个方面：（1）成员角色•明确角色与职责•了解自己的局限性•建设性干预（婉转、得体）（2）沟通内容（沟通什么？）•知识分享（频繁询问与观察）•总结与反复评估（能帮助应对患者病情变化）（3）沟通方式（如何沟通？）•闭环式沟通（确认指令、用姓名称呼成员、确认干预措施已付诸实施）•清晰的信息传达（用平静、自信的语调）相互尊重（体现专业态度、使用友好、可控的声音，避免大声呼喊或侵犯性语言四.案.分.1.你在急诊护士站的电脑里输注药物医嘱，一位电工师傅爬在梯子上换走廊天花板上的灯泡。突然你听到有人大叫一声，你走出护士台时看见电工已倒在地上。问题1：作为第一目击者，你应该怎么办？请描述详细的抢救流程。首先确认现场安全（让人切断电源或拉下电闸），然后再接近电工，开始评估与抢救流程。随后详细的BLS流程包括以下步骤：•判断有无反应与有无有效呼吸（轻拍肩膀，大声呼喊，快速扫胸廓判断是否有呼吸以及呼吸是否正常）；•启动应急反应系统（大声求救，让人打急救电话并取来除颤器）；•判断颈动脉搏动并按需要开始心肺复苏（用5~10秒时间判断脉搏，如10秒内无法确定有无脉搏，开始心脏按压。30次按压后打开气道给2次呼吸，直到除颤器到达或其他专业人员来替换）；•实施除颤（连接除颤仪，确认为需除颤节律并进行除颤操作，除颤步骤：1-打开电源并选择合适能量；2-充电；3-清场并放电）。•除颤后立即从心脏按压开始CPR，按除颤-2分钟CPR-评估的流程实施抢救。2．生存链有哪些重要环节？实施高质量心肺复苏的要素有哪些？（1）生存链是指心脏病发作后的各个急救反应环节，包括立即识别和启动应急反应系统、旁观者立即进行现场CPR、快速获取除颤仪进行除颤、有效的高级心血管生命支持以及心脏骤停复苏后的综合治疗。心脏骤停患者有效复苏和获得较高生存率常有赖于生存链各环节的紧密配合。（2）实施高质量心肺复苏的关键性因素包括：•关注心脏按压的频率。即按100-120次/分的速度快速进行按压；•关注心脏按压的深度。即用力按压，保证使成人患者的胸骨下陷至少5cm，但不超过6cm；婴幼儿至少为胸廓前后径的1/3，即儿童约5cm，婴儿约4cm；•保证心脏按压后胸廓的充分回弹（按压后的回弹时间与按压时间应大致相等）；•尽量减少对心脏按压的干扰（如可能，持续不间断按压最为理想），按压中断的时间应不超过10秒；•关注按压占比（CCF）。心脏按压所占整个心肺复苏过程的比例应至少达60%，理想状态下达80%。•关注高质量的按压。如可能，专业人员应每5个循环（大约2分钟）更换按压人员以避免疲劳所导致的按压质量下降；•给予有效通气，避免过度通气。通气时不要过快（每次通气用1秒钟）、勿给过多呼吸或用力过猛，通气时能使胸廓有可见抬起即可。•使用视听反馈设施来监测CPR的质量3.病房里一位刚入院患者的家人来告诉你说患者感觉胸部不适。你到房间看到病人有心电监护，所显示的节律如下图。请描述该节律名称，最为紧急的措施是什么？实施该紧急操作时需注意什么？该节律是心室颤动（VF）；最紧急的措施是除颤，在除颤仪准备好之前先实施高质量心肺复苏，除颤后立即从心脏按压开始心肺复苏并每2分钟一次评估是否需要再次除颤。除颤操作时需注意安全，实施放电前应大声清场，确保无人与病人或床接触，氧气已移开。第二讲创伤一、名词解释1、多发伤指单一致伤因素作用所造成的两个或两个以上的解剖部位或脏器的较严重的损伤，其中至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱。2、脊髓休脊髓损伤后的暂时性功能抑制，呈迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。常在数小时或数日内开始恢复，最后可完全恢复。3、骨筋膜间隙综合征指由于骨折形成的血肿和严重软组织水肿，骨筋膜间室内压力升高，使软组织的血液循环障碍，肌肉神经急性缺血而出现的一系列症状，常见于前臂掌侧和小腿。二、简答题1.简述创伤的初级评估程序。答：A：Airwaywithcervicalspineprotection（气道开放与颈椎保护）B:Breathing（呼吸）C：Circulation（循环）D：Disability（神经系统能力）E：Expose/Environmental（暴露与环境）2.简述CRAMS评分法及其应用。答：是常见的院前创伤评分系统，评定范围包括循环(circulation,C)、呼吸(respiration,R)、腹部(abdomen,A)、活动(motor,M)和语言(speech,S)五个方面。每项指标0-2分；总分9-10分为轻伤，7-8分为重伤，≤6分为危重伤。三、案例分析1.患者，男，50来岁，约25分钟前发生车祸。您作为急救人员，到达现场后，查体：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，疼痛刺激睁眼，无言语反应，回缩肢体，双肺呼吸音清，腹部无异常，右髋部有擦伤，右下肢中下段畸形、无出血。（1）：患者的格拉斯哥昏迷评分是多少？简述格拉斯哥昏迷评分的方法。答：格拉斯哥昏迷评分（GCS)对患者的运动、睁眼、语言三方面进行评估和计分，具体如下：该患者的格拉斯哥昏迷评分是7分。（2）：患者目前最严重的损伤是哪个部位？有何风险，急救要点有哪些？答：该患者目前有重型颅脑外伤。易出现颅内压增高表现及瞳孔改变，甚至呼吸衰竭，危及生命。应立即采取相应的急救措施包括：立即吸氧，防止误吸；动态生命体征变化趋势；建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗；严密观察意识改变，瞳孔变化，警惕脑疝发生。（3）：在转运至医院的途中，患者有短暂的清醒，到达医院时，突发昏迷，右侧瞳孔散大固定。您考虑患者目前处于什么情况？最需要接受什么检查？作何应对？答：患者发生了急性硬膜外血肿合并脑疝。应该作头颅CT检查，并给予甘露醇等利尿剂，同时快速做好开颅手术准备。2、患者，男性，1小时前高架上坠落，当即昏迷，到达急诊后，BP55/32mmHg，HR133次/分，点头样呼吸，四肢冰凉，左侧胸部塌陷明显，其余未见明显出血。（1）判断该患者可能发生了什么情况？答：患者高处坠落，是多发性创伤，并且生命体征不稳定，有失血性休克。（2）作为急诊抢救室护士，现在最紧急的处理都有哪些？答：患者气道、呼吸、循环都存在问题，首先保持气道通畅，呼吸皮囊辅助呼吸，建立高级气道，听诊双肺呼吸音，配合医生行床边B超，左胸如无呼吸音或存在大量液体需行床旁胸腔闭式引流术，立即开通2路20G以上静脉通路，液体复苏。（3）若患者行左侧胸腔闭式引流术后10分钟引流出1000mL血性液体，你作何应对？答：静脉液体复苏及大剂量输血，行术前准备，随时送手术室剖胸探查。第三讲中毒睁眼反应（E）评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁眼4回答正确5正确执行指令6呼唤睁眼3对答混乱4对刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺激4无反应1含糊不