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让知识填充我们！医院感染知识培训院感办2016.12内容提要一、院感管理三级网络组织二、临床科室医院感染管理小组、质控员、医务人员职责三、医院感染的定义、控制指标及报告制度四、医院感染暴发的定义及报告制度、应急预案五、多重耐药菌感染/定植报告及防控措施六、手卫生规范及依从性调查七、标准预防措施及防护用品的使用八、职业暴露报告制度及处置标准操作规程（蓝蜻蜓、送检及用药申请）九、医疗卫生消毒标准十、消毒技术规范术语和定义院感管理三级网络•医院感染管理委员会由相关职能、业务部门及临床科室主要负责人组成。•医院感染管理科（院感办）。•临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长、医生、护士组成。临床科室医院感染管理小组职责1.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。在科主任的领导和医院感染管理部门的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。临床科室医院感染管理小组职责2、每月进行一次小组活动，感控医生、护士负责对本科室医院感管理质量进行检查与持续改进的监督工作，并组织全科人员学习院感管理制度，分析、反馈当月院感质量检查存在问题，提出整改措施，在下个月质检中重点评价整改效果。科室院感资料的整理要求1、按照院感办下发的目录，备齐并按类别整理成文件夹。2、院感办下发的资料按时间排序整理。（下发时签字的，资料缺失不补）3、院感小组活动记录：每月由院感质控医生、质控护士一同对照各科室相关院感管理质量标准进行一次检查，针对存在问题，提出整改措施，在科会上进行反馈、组织学习相关院感管理规章制度。并跟进整改效果，详细记录。临床科室医院感染管理小组职责3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。临床科室医院感染管理小组职责3.监督检查本科室抗菌药物使用情况4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5.监督指导本科室人员严格执行无菌操作技术、手卫生规范、消毒隔离制度、标准预防措施、医疗废物管理制度等。感控医生在医院感染管理中的职责1.在组长、副组长的领导下负责本科室院感管理制度落实的监督检查；2.督查科室医生在日常诊疗工作中的无菌技术操作规程、手卫生规范的执行情况；3.督查多重耐药菌防控措施及工作流程的执行情况；感控医生在医院感染管理中的职责4.督查本科室医生掌握《医院感染诊断标准》情况，发现科室有医院感染病例，及时送病原学及药敏检验，24小时内报告院感办。发现有医院感染流行趋势时，查找感染源、感染途径，及时上报，并积极协助调查，采取有效措施控制医院感染蔓延；感控医生在医院感染管理中的职责5.掌握抗菌药物使用原则，监督本科室抗菌药物的合理使用；6.督导本科室人员掌握标准预防措施，正确进行各项医疗技术操作，防止职业暴露；7.积极参加预防和控制院感知识培训。8.督查本科室医生正确处理医疗废物，遵守“谁产生谁分类”的原则。感控护士在院感管理中职责1.在组长、副组长的领导下负责本科室医院感染管理制度落实的监督检查；2.督查科室护理人员在护理工作中，严格执行无菌技术操作规程；3.督查护理人员严格执行手卫生规范，负责手卫生用品的配备；4.督查消毒隔离措施的落实，负责环境卫生及消毒效果检测；感控护士在院感管理中职责5.督查多重耐药菌防控措施及工作流程的执行情况；6.督查本科室护理人员掌握标准预防措施，正确进行各项技术操作，防止职业暴露；7.督查本科室护理人员正确处理医疗废物，遵守“谁产生谁分类”原则。并监督保洁员正确收集、暂存、转运医疗废物；8.积极参加预防、控制医院感染知识的培训；9.负责对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理医务人员在院感管理中职责1.严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范、标准预防措施及各项院感管理规章制度；2.掌握抗菌药物临床合理使用原则；3.掌握医院感染诊断标准；4.发现医院感染病例，及时送病原学及药敏检验，查找感染源、感染途径，积极治疗病人，控制蔓延；如实填写蓝蜻蜓报告卡，24小时内报告院感办；医务人员在院感管理中职责5.短时间内发现有院感聚集性病例，及时报告科室负责人和院感办，并协助调查。发现法定传染病院内感染，报告院感办及防保科；6.掌握多重耐药菌感染防控措施及处理工作流程；7.掌握安全预防知识及操作规程，防止职业暴露；8.积极参加预防控制院感知识的培训。医院感染的定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。下列情况属于医院感染1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染（转科情况！）；有明确潜伏期的感染自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。医院感染的控制指标：住院病人的感染率低于8%；一类切口的感染率低于0.5%；漏报率低于10%。医院感染报告制度医院感染散发病例1、临床医生所经治的病人出现医院感染散发病例，应及时向科室负责人报告，并于24小时内在《蓝蜻蜓系统》填卡直报；上报感控办。如超过24小时为迟报，未报为漏报。2、及时采集标本送检及做药敏试验。3、院感办在查漏报时所确定的医院感染病例，科室可以提出不同意见，双方最终不能达成一致时，科室可以书面报告要求组织会诊确定。4、发生医院感染时管床医生应积极查找原因，协助院感办调查，采取控制措施。5、确诊为传染病的医院感染，同时报防保科。医院感染暴发的定义一、医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。二、疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发报告制度其科室患者短时间内出现3例以上同种同源感染病例或怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例时，管床医生应立即报告科主任，并填写国家卫计委《医院感染暴发控制指南》中规定的“（疑似）医院感染病例个案调查表”立即报告院感办。医院感染暴发事件应急预案医院启动应急预案，各临床科室医院感染管理小组，应立即召开医院感染管理小组会议，布置本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消除违反医院感染管理制度的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医院感染暴发应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本院应急处置医院感染暴发事件。控制感染源，切断感染途径。（具体预案措施各科室有下发）多重耐药菌的定义多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药菌感染/定植感染报告多重耐药菌感染/定植的报告制度同医院感染病例报告。临床医生所经治的病人出现多重耐药菌感染或定植的感染病例，均应及时向科室负责人报告，填写“多重耐药菌报告卡”于24小时内报告院感办，并开具“接触隔离”医嘱；如患者为呼吸道感染“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”的同时要开具“飞沫隔离”医嘱。如超过24小时为迟报，未报为漏报。注：取消“铜绿假单胞菌报告卡”，多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌填写“多重耐药菌报告卡”报告。关于铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌广泛存在于自然界，为条件致病菌，铜绿假单胞菌对外界环境抵抗力较强，在潮湿处能长期生存，通过多种途径在医院内传播，如皮肤黏膜破损、留置导尿管、气管切开插管，或免疫机制缺损如粒细胞缺乏、低蛋白血症、各种肿瘤患者、应用激素或抗生素的患者，在医院环境中常可从带菌发展为感染。ICU是易感重点科室、重点人群。因此，铜绿假单胞菌感染应严格执行消毒隔离制度，医务人员及保洁员等应严格手卫生，严格执行无菌操作，防止铜绿假单胞菌的交叉感染，控制医院感染的发生。多重耐药菌的防控措施1、临床医生接到检验报告单，确定为多重耐药菌感染者或定植者后，应按照医院感染病例报告时限要求上报院感办，并报告科主任、护士长，科室晨会通报全科医务人员。医生同时要开具“隔离”医嘱；护士根据医嘱在病历夹及床头卡、病人一览表上粘贴“隔离标识”或记事版上标提示，并在隔离房间门上和床头悬挂“隔离措施标识牌”，以提醒医务人员（保洁员）在标准预防的基础上，实施隔离措施，并通知保洁员知晓；向病人及陪人发“多重耐药菌健康宣教单”，预防多重耐药菌传播。多重耐药菌的防控措施2、患者应置于单人隔离房间，或同种病原体的感染患者可安置于一室，没有条件单间隔离时，应当进行床旁隔离，预防多重耐药菌传播。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与各种留置管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置于一室。3、患者转诊（填写多重耐药菌感染患者转科通知单）、手术、做辅助检查之前，应电话通知接诊科室，以便采取相应隔离措施。接到电话通知的相关科室应严格执行消毒隔离、手卫生和终末消毒。4、加强隔离病房人员管理，尽量减少人员出入。多重耐药菌感染患者转科通知单科室姓名性别年龄住院号患者基本情况：入院诊断：标本：医院感染：是□否□医院感染诊断：多重耐药菌名称：□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）□耐万古霉素肠球菌（VRE）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌□泛耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）□泛耐药铜绿假单胞菌（MDRPA)□其他多重耐药菌多重耐药菌流行防控措施:1、尽量安排单间或同种病原体感染患者安排一室，床间距大于1.1m。不能与免疫力低下，开放性伤口，有侵入性导管患者同住一室2、有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离，适当限制患者的活动。3、床头有接触隔离提示卡，病人一览表、病历夹封面贴有多重耐药菌警示标识，病室门上悬挂隔离措施牌。4、落实序贯诊疗和护理要求，可设专人护理，到医技科室进行检查应事先预约。5、床头设备速干手消毒剂，按照手卫生指征落实手卫生。6、严格遵守无菌技术操作原则，尤其是侵入性操作。7、体温计、听诊器、血压计、输液架等物品专人专用；轮椅、担架、车辆等不能专用的器械、器具和物品每次使用后进行擦拭消毒8、医护人员正确使用帽子、口罩、手套等防护用品，必要时穿隔离衣。9、限制探视，加强对陪护人员和探视人员接触隔离相关知识的指导，进行手卫生；必要时根据暴露风险穿戴其他防护用品。10、患者所产生的垃圾均视为感染性医疗废物，双层医疗废物包装袋转运。转出科室主管医生已经将该患者基本情况及多重耐药防控措施进行了告知。转出科室主管医生签名：年月日转入科室主管医生已经了解该患者基本情况，并严格执行多重耐药各项防控措施。转入科室主管医生签名：年月日多重耐药菌的防控措施5、强化医务人员手卫生管理，接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。6、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、