药品经营质量管理规范认证申请书（附表二）

附表二受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日受理日期：年月日上海市食品药品监督管理局制填报说明1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。3、认证申请书及其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。企业名称E-mail通讯地址电话邮编注册地址（经营地）营业执照住所地址办公地址（限连锁）仓库地址仓库总面积（建筑面积m2）经济性质经营方式经营范围开办时间职工总人数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真一年内有无违规经营或经销假劣药品问题问题的说明违规经营或经销假劣药品企业基本情况