儿童听力检查 (1)

2013年4月SonovaAcademy听力培训部JudyWu吴润楠客观测听相关部位图(Engström&Engström,1979)什么是客观测听•客观测听法：不需要受试者对测试指令做出配合，而是根据记录到的结果，对比正常值来判断得到的数据是否正常；某些测试结果可以间接的推测听力水平，某些测试结果可以了解耳聋发生的部位。•特点：不是真正的听力；测试方法多样；结果判断受测试人员技术经验的影响。儿童的客观测听与助听器验配•儿童听力测定是非常困难的：儿童（有时伴随其他残疾）不能告诉你他（她）听到了什么。•因此儿童听力测定不能凭单一测量结果，必须有多种测量结果互相验证，以提高验配精度。听力培训部4/61测试方法•客观测试–声导抗–耳声发射（OAE）–脑干诱发电位（ABR）–40Hz稳态诱发电位（40Hz-AEP）–多频听觉稳态诱发电位（ASSR）•主观测试—行为测听–行为观察测听（BOA）–视觉强化测听（VRA）–游戏测听（PA）听力培训部5/61声导抗鼓室声导抗6中耳不同情况的损坏常见有5类鼓室图不同的鼓室图基本概念•当声音在一种媒质的传播过程中，会受到该媒质的对抗和接纳作用。•声导抗是声阻抗和声导纳的总称，二者互为倒数。•中耳对抗声音传播的特性是声阻抗，接受声音传入的特性是声导纳。听力培训部8/61基本概念•声阻抗•声导纳听力培训部9/61声阻声抗质量声抗劲度声抗声导声纳互为倒数探测频率为高频探测频率为低频检查目的•通过对鼓膜外侧声能传递过程变化的测量，了解中耳功能状态。听力培训部10/61检查方法•测试前准备–病人无须做出反应–不要说话、咳嗽、吞咽•电耳镜检查外耳道–防止耵聍阻塞–选择合适的耳塞（快速准确密封外耳道）•密封外耳道–将耳廓先后上牵拉，塞入后再稍加旋转。听力培训部11/61耳镜检查听力培训部12/61外耳道体积•正常值–儿童0.7-1.0mL–成人1.0-1.5mL•3-4倍于正常值–鼓膜穿孔•½正常值–耵聍栓塞、探头抵外耳道壁听力培训部13/61鼓室声导抗分型•A型形状——钟型峰值——-100~+100daPa峰值幅度——0.3~1.6cc正常听力培训部14/61鼓室声导抗分型•B型–形状——平缓型–峰值——无–峰值幅度——＜0.3cc–病变——鼓室积液、耵聍栓塞听力培训部15/61鼓室声导抗分型•C型–形状——左移–峰值——小于-100daPa–峰值幅度——0.3~1.6cc正常–病变——咽鼓管功能障碍或分泌性中耳炎听力培训部16/61鼓室声导抗分型•Ad型–形状——大峰–峰值——-100~+100daPa正常–峰值幅度——＞1.6cc–病变——鼓膜愈合听骨链中断听力培训部17/61鼓室声导抗分型•As–形状——小峰–峰值——-100~+100daPa正常–峰值幅度——＜0.3cc–病变——听骨链骨性固定或粘连、分泌性中耳炎、胆脂瘤或息肉听力培训部18/61结果解释分型ABCAdAs形状钟型平缓型左移大峰小峰峰值daPa正常无＜-100正常正常峰值幅度cc0.3~1.6＜0.3正常＞1.6＜0.3病变正常鼓室积液、耵聍栓塞咽鼓管功能障碍鼓膜愈合、听骨链中断镫骨固定听力培训部19/61客观测试—中耳声导抗临床意义•可以诊断中耳是否存在病变•粗略鉴别不同的中耳病变听力培训部20/61客观测试—中耳声导抗注意•A型鼓室图不代表中耳一定正常，同样，正常的中耳也有可能得不到A型图•当鼓膜和听骨链有病变时，鼓室图仅仅反应鼓膜的病变•需要与其它测试结果共同判断听力情况听力培训部21/61声反射22生理•当人耳受到足够大强度的声音刺激时，双测镫骨肌收缩，镫骨足板离开前庭窗，以保护内耳，免受其损伤。•它是一种保护性反射。•一侧耳受到刺激，双侧镫骨肌都会收缩。听力培训部23/61听力培训部24/61大声测试内容•声反射阈–能重复引出声反射的最小强度–正常耳的声反射阈为70~95dBHL–同侧阈值比对侧阈值低2~16dB•声反射衰减–较长时间的持续刺激声使声反射幅度明显减小的现象。–用反射阈上10dB刺激，5s内反射振幅减小50%者为阳性。听力培训部25/61临床应用•定位诊断–传导性•双侧传导性损失所有声反射均无法引出–耳蜗性•反射阈与听阈之差小于60dB为重振代表耳蜗病变–神经性声反射同侧或对侧异常可能提示反射弧神经通路受阻•助听器的评估–声反射阈接近不舒适阈。（以普通言语声为刺激声。戴助听器对侧耳为指示耳，如果引出声反射说明增益过大，大声说话时出现声反射说明MPO过大）听力培训部26/61临床应用•一般听力损失超过40分贝就引不出镫骨肌反射听力培训部27/61声反射衰减•异常指示蜗后病变听力培训部28/61耳声发射（OAE）29OAE耳声发射基本概念•耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。–能量必须来自耳蜗。–能量必须经过中耳结构的传导，进入外耳道，而最终被记录到。听力培训部31/61分类•自发性耳声发射（SOAE）•诱发性耳声发射（EOAE）–瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）–畸变产物耳声发射（DPOAE）–刺激频率耳声发射（SFOAE）–电诱发耳声发射（EEOAE）听力培训部32/61特点•非线性–强度增长的非线性，耳蜗的自我保护功能•锁相性–耳声发射的相位取决于刺激声信号的相位，并根随刺激相位的变化而发生固定相位变化。•重复性•稳定性听力培训部33/61意义•反映耳蜗有主动生产声音能量的功能。听力培训部34/61检查方法•环境噪音35dBA以下•受试者安静，避免吞咽、粗重喘气听力培训部35/61特点•瞬态诱发耳声发射TEOAE–新生儿婴幼儿结果与成年人相似。–正常儿童中检出率约为100%，反应幅度较高。•畸变产物耳声发射DPOAE–可以对TEOAE无法评估的高频（最高可测试到12000Hz）听功能作出评价。听力培训部36/61DPOAE结果听力培训部37/61临床意义•对听力损失很敏感，尤其对耳蜗功能特别是外毛细胞敏感•作为ABR测试的补充（感音部分，ABR主要反应神经部分）•快速并且易于获得结果•听力筛查的重要手段，并非诊断手段•“未通过”OAE不一定有听损伤，应列为高危因素听力培训部38/61脑干诱发电位（ABR）39听觉诱发电位分类•短潜伏期反应–脑干诱发电位（ABR）–耳蜗电图（ECochG）•中潜伏期反应–40Hz稳态电位（40HzAEP）•长潜伏期反应听力培训部40/61ABR测试的概念与名称•概念：用瞬态声（短猝音）作为刺激声，给声后在患者头皮记录到一组电波；最多由7个反应波构成。这些反应波来源于听神经和脑干与听觉有关的神经核团。所以被命名为听性脑干反应。•其它名称：听觉脑干诱发电位、脑干听觉诱发电位、脑干电位、电反应测听等等。ABR测试的目的主要反映听神经和脑干听觉通路的诱发电位活动。听力培训部43/61ABR测试方法•脑干诱发电位是一种较准确的客观测听法。测试时病人无痛苦，不受病人主观意志及意识状态的影响，但需要完全放松，也可在睡眠、麻醉或昏迷状态下进行。对于婴幼儿无法睡眠者要服用镇定剂。听力培训部44/61ABR测试仪的基本构造•测试仪基本结构：刺激信号发生器。电极记录反应电信号。放大器放大记录到的电信号，一般放大106倍。滤波器滤除无关电信号。平均叠加一次电信号太弱，多次叠加后再平均。多数情况下叠加次数1024～2048次。显示器。ABR各波产生部位I波-听神经II波-耳蜗核III波-上橄榄核IV-波外侧丘系V波-下丘VI波-内膝体VII波-丘脑皮质连接ABR常用刺激声•短猝音有短声、短音和短纯音，以短声Click最常用。•短声的特点：持续时间短，0.1ms。ABR常用刺激声ClickABR特点•频率特性差。•不是真正的听力；可以根据测试结果来预估听力水平。•在正常人，ABR阈值与2k-4kHz纯音处的听力最接近，差距在15dB左右。•在听力损失人群，ABR阈值与行为听力的平均值相差5-10dB左右。测试信号计量•短声的另一声强标准是正常听力级（nHL），像纯音测试一样进行，选择一组正常听力的年轻人，用短声测试他们的行为听阈，并求均，即得到一组正常人的短声听阈。一般来说，由于受多种因素的影响，不同测试仪输出的短声按照peSPL计量略有差异，但按照nHL计量时，最大输出基本在100dBnHL左右，peSPL与nHL的差值一般在20-35dB之间。ABR测试•ABR测试的原则：•刺激强度遵循从高到低，直至反应波完全消失。•反应波最后出现的强度要重复测试。•真正的反应波有良好的可重复性。•初始测试强度在70dBnHL左右，如果能够引出清晰的I，III和V波，则降低刺激强度，否则增加刺激强度。ABR测试•每次降低或增加的幅值没有具体规定，依实际情况而定。多数情况下按增减10-20dB进行。ABR结果判定•Picton指出：诱发电位中，用来评价听阈水平的理想成分必须有以下特点；图形稳定，容易记录，在接近正常的行为听阈时仍可以记录到；在各年龄段呈现的波形都容易被辨认。•在正常听力者，ABR的I、III、V波的引出率为100%。•只有V波具备上述特点。ABR结果判定•1、正常：70dBnHL,引出清晰的I、III、V波，且各波的潜伏期在正常范围。V波阈值≦30dBnHL.•2、ABR异常可有多种表现，如反应波缺失，潜伏期延长，反应阈值升高等表现。•3、听力损失严重者无任何反应波。ABR结果判定•各波的测量：潜伏期是最重要的参数。•潜伏期：指声音发出到出现反应波所需要（经过）的时间,与年龄、刺激声强度、刺激声频率特性、性别以及听力损失程度有关。ABR结果判定•由于波的起点有时不易判断，所以临床上都是测量波的顶点与测试声触发点的时间间隔，这种潜伏期是峰潜伏期。•诱发电位反应波的最大特点就是潜伏期相对稳定，总是在给声后某一时间出现。•在正常听力的年轻人，70dBnHL短声引出的I波潜伏期在1-2ms之间；III波为3-4ms;V波为5-6ms.如果与此相差过大则为异常。ABR结果判定•V波的特点：在正常听力成人，V波是振幅最高的波，而且有一个明显的负波（向下）。•各波的潜伏期随刺激强度降低逐渐延长。•各波的振幅随刺激强度降低逐渐减小直至消失。ABR结果判定ABR结果判定上面显示的两图是典型的电或噪声干扰没有完全去除的记录图形。无法辨认各个波形成分。右图是记录清晰的反应波。小儿ABR特点•由于小儿的神经发育在出生时并未完全成熟，因此其各波的潜伏期均较成人延长。•由于脑干发育的特点，小儿ABR多呈现大III波，小V波。•随月龄增长，各波潜伏期逐渐接近正常成人，I波3个月左右，III波8-16月左右，V波18-36月左右。ABR结果判定•不能依据ABR测试结果来划分耳聋程度，但可以大致判断其听力水平。•新生儿ABR进行听力筛查的结果及处置策略：1、V波阈值≦30dBnHL，正常。2、反应阈值大于30dBnHL但在60dBnHL左右，定期随访观察。3、大于70dBnHL密切随访尽早确诊，尽早干预。正常婴幼儿ABR潜伏期•正常婴幼儿左耳ABR测试结果•I波(ms)III波(ms)V波(ms)I-III(ms)I-V(ms)III-V(ms)•平均1.91±0.244.66±0.276.82±0.432.74±0.304.86±0.452.13±0.29•范围1.32～2.644.14～5.105.64～7.622.22～3.723.60～5.881.38～2.88•正常婴幼儿右耳ABR测试结果•I波(ms)III波(ms)V波(ms)I-III(ms)I-V(ms)III-V(ms)•平均1.99±0.334.68±0.406.75±0.472.69±0.364.77±0.482.07±0.25•范围1.38～3.123.30～5.945.61～7.801.26～3.303.12～5.761.32～2.94病例举例•1纯音0.5kHz1kHz2kHz4kHz6kHz8kHz•右耳65dB70dB70dB65dB20dB20dB•左耳70dB70dB75dB70dB40dB20dB•