吞咽障碍康复护理

吞咽障碍康复护理一、概述*吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。•主要表现为一口食物要分几次才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误入气道，称为误吸。吞咽障碍是一种常见临床症状正常的吞咽过程可分为三期口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动；咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动；食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动。•以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能。吞咽障碍根据病因一般分为3类①精神性吞咽障碍②病理性吞咽困难③神经源吞咽障碍病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。2、食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。3、神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌萎缩性侧索硬化、萎缩性肌强直症等）4、精神性疾病：如癔病等。吞咽功能障碍据统计，脑卒中患者的发生率高达30％－45％，颅脑损伤约为27％，脑瘫为40％，帕金森病为50－70％，重症肌无力为15－63％。吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可引起呛咳、发生肺内感染，甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。二、康复护理评定（一）吞咽障碍的评定方法（二）摄食-吞咽障碍的程度评分（一）吞咽障碍的评定方法1．一般评定2．口腔功能的评定3．吞咽功能的评定1分：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿2分：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3分：能一次喝完，但有呛咳4分：分两次以上喝完，且有呛咳5分：常发生呛咳，难以全部喝完。1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及3分以上则确定有吞咽障碍。4．摄食—吞咽过程评定5．辅助检查（二）摄食-吞咽障碍的程度评分1．口腔期不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者只是依靠重力作用送入咽喉——0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分2．咽喉期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分（二）摄食-吞咽障碍的程度评分3．误咽程度大部分误咽，但无呛咳——0分大部分误咽，但有呛咳——1分少部分误咽，无呛咳——2分少量误咽，有呛咳——3分无误咽——4分（二）摄食-吞咽障碍的程度评分三、康复护理措施（一）基础训练（二）摄食训练（三）辅助训练技术（四）中国传统康复护理*（一）基础训练1．发音器官训练2．舌肌与咀嚼肌训练3．颊肌与喉部训练4．吞咽训练适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度摄食一吞咽障碍患者。间接训练•口腔周围肌肉的运动障碍将严重影响咀嚼和吞咽，特别是对于口腔相吞咽障碍的患者口颜面功能训练显得尤为重要。口颜面功能训练主要包括皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练；张颌、闭颌等颌运动训练；噘嘴、咧嘴等唇运动训练；伸舌、缩舌、舌的左右摆动和环行运动等舌运动训练.训练方法⒈口腔周围肌肉的运动训练：间接训练间接训练间接训练间接训练间接训练•头部和躯干的过度紧张会防碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部，或做颈部通过左右旋转以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。训练方法⒉颈部放松训练：间接训练•吞咽障碍与构音障碍往往并存。通过包括发音器官训练、语音训练、语调训练等构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。训练方法⒋构音训练：直接训练•意识清醒、病情稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出的患者。适应对象：*（二）摄食训练1．体位一般让患者取躯干30°半坐卧位，头部前屈的姿势。这种体位可以防止食物从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。2．食物的性状一般选择密度均匀，胶冻样，易于通过咽及食道且不易发生误咽的食物3．摄食一口量即最适于吞咽的每次入口量。一般先以少量试之(3－4m1），然后酌情增加。4．培养良好的进食习惯养成定时、定量的饮食习惯凝固粉（三）辅助训练技术1．门德尔松手法（mendelsohnmaneuver）此法主要用于提升咽喉部，以利于吞咽2．声门上吞咽此法主要利用吸气后停止呼吸时声门闭锁的原理，用于防止食物的误吸3．呼吸训练此法主要用以提高摄食吞咽时对呼吸的控制4．吞咽与空吞咽交替此法主要用来防止咽部食物残留5、屏气－发声运动此法主要用于强化声门闭锁1、门德尔松（Mendelsohn）手法：对于喉部上抬不够、食管入口处扩张困难的患者可以选用该手法来强化喉上抬。具体的方法是：对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保存数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉上抬。对于喉部上抬无力的患者，治疗者可以按摩其颈部、上推喉部，来促进吞咽。2、呼吸训练：包括腹式呼吸和缩口呼吸训练。主要目的是•①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸；•②为排除气道侵入物而咳嗽；•③强化声门闭锁；•④通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助肌）过度紧张；•⑤改善胸廓可动性。3、咽部寒冷刺激与空吞咽：咽部寒冷刺激系使用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。4、屏气－发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushingexercises），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。5、咳嗽训练：咳嗽训练可以帮助患者建立排除器官异物的各种防御反射。其他训练方法•该疗法可以维持或增强吞咽相有关肌肉的肌力，恢复感觉运动功能。低中频率电刺激疗法：（四）中国传统康复护理推拿按摩针灸中药熏蒸*四、康复教育（一）合理选择食物（二）注意进食的体位（三）注意吞咽技巧（四）食具的选择（五）其他参考文献：1、燕铁斌.现代康复治疗学.广东科技出版社.2004.广州2、戴红.康复医学.北京大学医学出版社.2003.北京