吞咽障碍患者的康复治疗

吞咽障碍患者的康复治疗吞咽相关的解剖谷吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经IX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经XII舌内外肌和舌肌的运动副神经XI协助迷走神经的活动吞咽生理—摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段，包括：1.对食物的认识(认知期、先行期)2.进食3.咀嚼及食块形成4.食物入咽（口腔相）、5.食块通过咽部（咽相）、6.食块通过食道（食道相）。吞咽动作3个时相（准备期）吞咽生理—摄食-吞咽阶段1.对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑吞咽生理—摄食-吞咽阶段2.进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。3.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。吞咽生理—摄食-吞咽阶段4.食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。吞咽生理—摄食-吞咽阶段5.食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理—摄食-吞咽阶段6、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。吞咽生理—摄食-吞咽阶段吞咽障碍定义是由于下颌双唇舌软腭咽喉食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。吞咽障碍发生率脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为30%~50%。随着病程的推移，百分比逐步下降。与病变部位有关，以双侧多发性集中在脑干部的病变者多见。常见原因参与进食活动的肌肉暂时失去神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老、痴呆；重症肌无力）功能性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症手术等手术喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等吞咽障碍分类按有无解剖结构异常功能性吞咽障碍:此类障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。除老年人吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反射功能降低、功能失调等生理因素外，多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素所致。吞咽障碍的分类器质性吞咽障碍是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤（头颈部）外伤手术或放射治疗等。吞咽障碍的分类按发生部位口咽吞咽障碍食管吞咽障碍吞咽障碍并发症伴有构音障碍和摄食困难难以实现言语交流营养不良、脱水和吸入性肺炎是脑卒中患者死亡的独立危险因素。造成严重的医疗和社会问题。吞咽障碍的后果误吸和误吸性肺炎误吸由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。误吸性肺炎固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎。吞咽障碍的后果营养不良营养不良与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。脱水指的是身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。吞咽障碍的评定意义(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)确定有无误咽的危险；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。评定方法：摄食－吞咽过程评价①先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。评定方法：摄食－吞咽过程评价②准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。评定方法：摄食－吞咽过程评价③口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。吞咽障碍的评定病史神经学检查影像学检查特殊检查饮水试验法：让患者在坐位状态下饮30ml的常温水，观察全部饮完的时间。“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝1－2勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。评定方法：吞咽功能评价评定方法：其它相关评价基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。器械性检查录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查体表肌电……常见的吞咽障碍脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。吞咽训练的意义可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。吞咽训练介入时间吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。主要治疗措施间接方法2补偿策略3直接策略4其他治疗5间接策略1通过其他动作的训练来提高吞咽有关神经肌肉的控制能力。用于脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练。间接策略感觉刺激喉上提训练发音训练吸吮及喉抬高训练交叉吞咽训练呼吸道的训练口腔及周围肌肉的基础训练间接策略间接训练（基础训练）基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。1，每日进行鼓腮伸舌和双侧面部按摩2，舌运动的训练：包括舌向前后左右上下等各个方向的主动训练，护士可用纱布包住患者的舌头，向各个方向行被动运动。3，坐位训练：以预防体位性低血压，每日逐渐抬高床头直至能维持独立坐位，为进食打下良好基础。口腔周围肌肉的基础训练基础训练（间接训练）舌部运动先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。基础训练（间接训练）咬肌运动肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练5～10次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。基础训练（间接训练）颊部、轮匝肌运动嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作5－10次。也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。感觉刺激咽部冷刺激与空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度。感觉刺激卒中后吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。刺激咽喉壁软腭舌根喉抬高训练病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。发音训练病人张口发“a”音，向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。声带闭锁训练闭住声带进行发音，声带关闭，呼气。进食的时候可以防止进食的时候误咽。声音从声带间喷出来。空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。适用于咽收缩无力（残留物分布全咽）患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。声门上吞咽超声门上吞咽用力吞咽门德尔森手法（Mendelsohnmaneuver）点头样吞咽转头吞咽声门上吞咽补偿策略目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次锻炼，应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。声门上吞咽法适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。操作方法：深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态，同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。超声门上吞咽法目的是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道人口主动关闭。操作方法：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。用力吞咽法用力吞咽法是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制订的。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改善会厌清除食团的能力，此法可帮助患者最大限度地吞咽。操