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分级诊疗制度李正业叙永县人民医院2014-09-28建立分级诊疗制度的重要性卫生事业现况：一是医疗资源整体利用率不高。大医院门庭若市，小医院门可罗雀；大医院的医师们手忙脚乱，小医院的医生们闲置无病人。泸州市的情况：我市门急诊病人40%在三级医院（5家三级医院，4家三甲，一家三乙），40%在县级医院。50%住院病人在三级医院，少数病人选择乡镇卫生院。盲目、无序就医模式二是就医过程中非医疗成本明显增加。挂号难、吃、住等；花在看病以外的钱明显增加。病人即多花钱还往往延误治疗时间。三是进一步导致其他方面的变化。1、医疗技术停滞不前。2、医保基金使用量巨大，甚至入不敷出。沈冀主任讲，现在无序的就医模式只会造成4个“永无”：乡镇卫生院医疗质量永无提升；大型医疗机构医疗技术永无提升；医保基金永无安全；医疗秩序乱，百姓永不满意。国家层面李克强总理在全国人代会提出要健全“分级诊疗”体系；刘延东副总理在青海调研时也强调：医改能不能成功，关键要看分级诊疗能否真正实现。因此，分级诊疗体系的建设已经提高到国家政策层面。省、市的层面2014-6-24：1、省卫计委关于进一步推动执业医师多点执业试点工作的指导意见2、省卫计委关于进一步规范优质医疗资源延伸发展的通知。2014-7-18省卫计委关于深入开展分级诊疗服务主题宣传工作的通知2014-8-7四川省人民政府办公厅关于转发省卫计委等部门四川省县级公立医院综合改革实施方案的通知2014-8-17省卫计委、省委宣传部、省发改委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见（核心文件）2014-9-95个文件1、省卫计委关于实施基层首诊工作的指导意见2、省卫计委关于进一步完善远程医疗分区布局的意见3、省卫计委关于进一步优化大型医疗机构门诊和住院服务流程的通知4、省卫计委关于开展完善医疗机构双向转诊工作的通知5、省卫计委关于开展分级诊疗考核评价工作的通知2014-09-10省卫计委关于完善药品配备政策支持分级诊疗制度的通知（基药使用比例的变化）2014-9-12省卫计委省财政厅关于调整新农合报销规定推荐分级诊疗工作的通知2014-9-15省卫计委关于实施基层首诊工作的指导意见（明确了基层医疗机构、基层首诊的定义）2014-9-24泸州市卫生局关于规范分级医疗服务工作的通知（泸州市开展分级诊疗工作的整体部署）2014-9-26泸州市卫生局召开了“分级诊疗工作”会议，各区县卫生局局长、医政股股长、医保局局长、二级医院院长、医务科长等参加了会议。要求10月1日就要开展双向转诊工作。泸州市卫生局关于规范分级医疗服务工作的通知工作目的通过开展全市范围内的分级诊疗服务，构建有本市特色的“基层首诊、双向转诊、极慢分治、上下联动”的医疗服务模式，形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的全新就医格局，切实有效缓解大医院人满为患的局面，逐步解决群众“看病难、看病贵”的问题。二、工作原则（六条）（一）基层首诊原则：门诊、住院病人原则上都应该坚持这个原则。定义：按照《省卫计委关于实施基层首诊工作的指导意见》的规定，基层首诊系指我省参加城镇基本医疗保险或新农合（以下简称“城乡医保”）的城乡居民就医时，原则上应该首先到其所在地的基层医疗机构就医，在根据病情需要、基层救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否转上级城乡医保定点医院救治。为逐步实现基层首诊，结合我省实际，在以下医疗机构就诊视为基层首诊：基层医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院）、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级甲等及以下医保（新农合）民营定点医疗机构。（二）、自主选择原则。首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往医院及其专科情况，最终由患者或患者家属自主选择是否转诊及转往的医院。（三）、分级医疗原则。常见病、多发病、一级手术主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，县区为主的二级医院重点开展二、三级手术，三级医院重点开展三、四级手术，疑难危重疾病则根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗卫生医疗机构接受康复、护理支持与管理。（四）就近转诊原则。根据医疗机构区域布局，以及区域医疗中心的辐射区域，采取方便、及时、快捷的原则就近转诊。有区域协作关系、委托关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的除外。（五）资源共享原则。在保证质控的前提下，检验、检查结果互认；医师多点执业；远程会诊等形式，加强上下级医疗机构间的技术合作，促进卫生资源的合理利用。（六）全程无缝原则。患者在整个就医过程中，医疗机构间应建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗照护，确保就医过程无缝、方便快捷。三、工作安排我市的分级医疗服务工作采取试点与全面推开相结合的原则稳步进行。2014年底全市85%基层医疗卫生机构实现与县（区）和市、省级医疗机构的双向转诊；2015年底100%基层医疗卫生机构与县（区）和市、省级医疗机构的双向转诊。各县区卫生局应按照总体工作方案，制定符合本辖区实际的实施方案，逐步实现分级诊疗和双向转诊全覆盖。四、工作程序（一）签订转诊协议在本县卫生局的组织下，每一所基层医疗机构应根据自身情况和地理位置与至少2所以上二级医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西结合医院、妇幼保健院等）签订双向转诊协议，每所二级以上医院应至少与辖区内5所以上基层医疗卫生机构签订双向转诊协议。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务。双向转诊协议签订后，各医疗机构应认真履行相应职责和义务，严格按照《分级诊疗指南》和《手术分级管理办法》规定的范围开展双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，并保持有效畅通。确保医疗服务的连续性，保证医疗质量和医疗安全。（二）基层首诊（4条要求）1、基层医疗卫生机构承担患者的首诊工作，首先接诊的科室为首诊责任科室，首诊医师为首诊责任人。首诊医师应根据患者的实际情况，对患者进行初步诊断，并做出相应处理，严禁推诿病人。2、首诊医师如遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救诊疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处置的同时与上级医院或120急救中心联系，并向医疗机构负责人汇报后护送病人到上级医院。遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师及其它科室协助处置、转诊。3、患者病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处置，必要时请其他科室协同处置，各科室经治医师均应详细记录处置经过。病人因病情需要，留观或住院，门诊医师必须与有关科室或上级医院取得联系并做好交接，以保证医疗安全。危重病人进行检查、转科、留观、住院均需有关医护人员护送。4、基层医疗卫生机构不得开展本机构核准登记的诊疗科目范围外的诊疗服务。（三）患者上转患者经基层医疗卫生机构首诊后，符合以下条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，医师填写《泸州市医疗机构双向转诊书》（附后），将患者转往二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西结合医院、妇幼保健院等）。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其监护人或具有法定监护义务的机关同意。在上转患者过程中，基层医疗卫生机构应尽可能提供前期所有诊疗信息。对于不符合转诊条件而病人坚决要求转往上级医院就诊的，下级医院要允许其转诊，并做好登记。基层医疗机构上转对象1、涉及医疗服务内容超出基层医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；2、依据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；3、各种损伤(工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等)伤情严重或较重，处理能力受限的病例；4、各种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者；5、慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行高压氧等特殊治疗，基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例；6、在基层医疗卫生机构就诊不能明确诊断的疑难复杂病例，需要进一步诊治的；7、有手术指征的二级及以上手术病例；8、依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；9、精神障碍疾病的病情不稳定患者或病情基本稳定但基层医疗卫生机构处理无效的患者；10.区域内卫生行政部门规定的其它情况。下级医院上转转诊流程下级医院首诊医师符合上转条件上级医师会诊同意上转首诊医师填写转出单，同时与我院急诊科联系护送病人到我院急诊科急诊科分诊到各临床科室泸州市医疗机构双向转诊书----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。（三）患者下转在二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西结合医院、妇幼保健院等）就诊的患者，符合以下条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，填写《泸州市医疗机构双向转诊书》后，将患者转往基层医疗卫生机构治疗或管理。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其监护人或具有法定监护义务的机关同意。在下转患者时，上级医院应将患者治疗诊断、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗机构，必要时要一并开展的跟踪服务。上级医院下转对象1、普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗卫生机构有能力诊治的；2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的；3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的；5、急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人；6、老年护理病例；7、病情稳定的精神障碍患者；8、自愿转回基层医疗卫生机构的病人；9、区域内卫生行政部门规定的其它情况。病人下转流程各临床科室符合下转条件的病人与急诊科联系，备案急诊科与上转医院上转医师联系，同意后各临床根据情况安排病人回转，同时完整填写回转单与下级医院交接病人及回转单，安排后续跟踪服务存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日------------------------------------------------