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护理安全警示教育——2015年1-12月护理不良事件总结与分析内•背景容•护理不良事件相关知识概•1-12月份护理不良事件统计与分析要•典型案例护理不良事件定义（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级：永久性功能丧失Ⅵ级：死亡护理不良事件原因分析2015年护理不良事件上报239例表1.2015年护理不良事件全年事件类型分布表类型跌倒非计划性拔管查对不严药物渗漏外走其他自杀自伤伤人毁物烫伤噎食窒息约束不良输液反应压疮例数643930282518121091111表2.2015年1-12月护理不良事件上报239例，事件类型构成比例图2015年护理不良事件讨论定性（单位：例）合计轻度中度重度223160239表3.2015年度护理不良事件性质分布表14W、1W、21W全年上报护理不良事件例数排名排名前三跌倒非计划性拔管查对不严跌倒/坠床典型案例分析跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。64例表6.2015年跌倒/坠床当事人工作年限统计表工作年限1-5年6-10年11-19年20年以上人次2722140占比例（%）42.8634.9222.22表7.跌倒/坠床不良事件当事人职称分析表职称分布主管护师护师护士人次103518占比例（%）15.8755.5628.57表9.跌倒/坠床不良事件发生地点分析表地点厕所病房床旁病房走廊食堂其他人次3418434占比例（%）53.6728.576.354.766.35表10.跌倒/坠床不良事件发生时间分析时间8：00-18：0018：00-21：0021：00-08：00人次30627占比例(%)47．629.5242.86表8.跌倒/坠床不良事件患者年龄分析表患者年龄30岁以下30-40岁40-60岁60岁以上人次491634占比例（%）6.3514.2925.4053.97跌倒∕坠床不良事件发生原因分析跌倒∕坠床整改及防范措施做好预防措施（防滑垫）重点科室高度关注（神经内科、神经外科，内分泌科等），其他同样重视重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同重视重点人群（＞60岁）开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率跌倒∕坠床整改及防范措施非计划性拔管典型案例分析表5.2015年度非计划性拔管管道类型分布表（单位：例）胃管导尿管留置针T管胸腔引流股静脉中心静脉气管导管伤口引流PICC17741121122非计划性拔管整改及预防措施加强人员培训制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定合理选择固定工具及方法，制定标准对烦躁患者做好镇静、约束查对不严典型案例分析药物渗漏典型案例分析外走典型案例分析自杀/自伤典型案例分析压疮典型案例分析细节决定品质，细节决定成败加强关键问题的管理海恩法则是涡轮机的发明者德国人海恩提出在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。