脑卒中后心肺康复

脑卒中后心肺功能的康复广州医学院附属医院康复医学科脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响心血管系统•血容量•血流速度•血液粘滞度•血栓形成•心血管功能•心脏负担•心理因素对心血管的影响血容量减少•20天强制性卧床•血浆容量减少1520%•总血容量减少510%•心脏容量减少11%•左心舒张末期容量减少611%•每搏量和心输出量降低613%•基础心率不变或增加•循环功能减退导致运动能力减退心血管系统血容量变化的机制尿生成增加抗利尿激素分泌减少压力感受器刺激右心房负荷增加中心血容量增加肾脏滤过率明显增加，尿量增加血浆容量迅速降低心血管系统血流速度降低•动脉•腹主动脉减少24%•股动脉减少50%•大脑中动脉有所减低•冠状动脉流速保持不变•静脉•下肢静脉血流阻力增加91%•静脉顺应性降低心血管系统血栓形成增加•血液粘滞度增加+血流速度缓慢•血栓形成的机会明显增加•深部静脉血栓•血栓性脉管炎•肺栓塞•冠心病：诱发心绞痛和/或心肌梗死•脑血管病：导致再发心血管系统有氧运动能力降低•由于血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低。•长期卧床后最大运动能力每天下降0.9%，与老年生理性衰退的年下降率相似。心血管系统血管调节功能减退•主要表现为体位性低血压。•卧床2-3天即可发生。•与血管舒缩功能障碍有关。心血管系统焦虑和抑郁•卧床•焦虑•抑郁•焦虑/抑郁•心血管应激•全身影响心血管系统脑血流的影响•体位的影响？•影响脑血流的相关因素•应激•体位•体力负荷•血压•自主神经反应心血管系统卧床对脑卒中患者的影响•血栓形成机率增加•脑缺血机率增加•体力活动能力下降呼吸系统•肺循环是低压系统。•通气/灌流比例决定生理死腔动态变化呼吸系统卧位的呼吸改变•生理死腔增加•通气/灌流比例失调。•通气效率降低•卧位时横膈上抬，肺扩张限制。•痰液增多，排痰困难•支气管分泌液容易积聚在背部肺叶•重力因素导致咳嗽动作困难•痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。呼吸系统睡眠呼吸暂停综合症•睡眠呼吸暂停综合征，又称睡眠呼吸暂停•低通气综合症是指每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上,或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。•呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%。睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。卧床对呼吸的影响•坠积性肺炎•脑缺氧加重•体循环血流影响•睡眠呼吸暂停的影响呼吸系统脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响脑卒中的合并症•高血压：焦虑导致血压增高•心肌梗死:12%脑卒中合并心肌梗死；60%脑卒中患者合并有冠心病；冠心病是脑卒中患者的第一位死因•房颤：脑栓塞的主要病因•慢支肺气肿心肌梗死的影响•脑出血合并心肌梗死时,治疗之间存在矛盾对立关系•脑卒中的康复需要运动训练，而合并心梗时，心功能状态严重影响运动能力房颤的影响•房颤是脑栓塞的主要原因。•房颤时左心房血栓形成和脱落导致脑血管栓塞，进而导致脑缺血。•抗凝治疗可能导致心房血栓不稳定•过分运动和心血管应激可导致血栓脱落。•房颤合并的心功能障碍影响运动能力慢支肺气肿•老年人常见•COPD合并脑卒中虽然无因果关系，但是影响气体代谢，并影响运动能力。脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响脑卒中的心肺并发症•深静脉血栓和肺栓塞•深静脉血栓形成(DVT)和继发性肺栓塞(PE)是导致卒中患者病情加重和死亡的重要因素。•急性缺血性卒中患者DVT发生率为22%-75%。卒中相关肺炎(Stroke-associatedpneumonia，SAP)指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。SAP的发生率约10%～47%，死于肺炎者占死亡病例的28%-34%，仅次于中枢性衰竭（29%）。卒中相关肺炎的主要危险因素•患者因素：高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先前存在的感染等；•医源性因素：人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、使用镇静剂或质子泵抑制剂、亚低温冬眠治疗、长期抗生素治疗、长期住院和久住ICU。全身麻醉手术也增加卒中相关肺炎的发生率。卒中相关性肺炎临床特点•表现形式多样。常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病；吸入物可以是咽部分泌物、声门下分泌物或反流的胃内容物，大多含有食物残渣、胃酸和细菌；早期可表现为社区获得性肺炎特点，也可为医院获得性肺炎，机械通气者可出现呼吸机相关性肺炎，后遗症期常有医疗护理相关性肺炎的特征。•病原菌多种多样。G-杆菌为主的混合感染多见。卒中相关性肺炎病原菌随病程而不同，在发病早期主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌；中期G-杆菌占首位，G＋球菌如金黄色葡萄球菌其次，厌氧菌亦常见；常见的G-菌感染致病菌有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌和变形杆菌等四种；后期常表现为混合感染和真菌感染。•临床表现不典型。尤其是高龄和隐性误吸者，常为隐蔽的无反应性早发肺炎或坠积性肺炎，极易延误诊治。•病情易反复。病情变化快，易并发肺水肿、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭。卒中相关肺炎的处理•方式：背部叩击+雾化吸入+咳嗽+直立•单纯背部叩击无益•直立体位十分重要•必要时体位引流•合理使用抗生素•合理处理进食、饮水误吸的预防•口腔期和咽期的相关肌肉活动和控制、痉挛和挛缩•唾液腺状态•认知和注意力•食物性状•体位心肺问题的康复处理对策•床上体位：增加半卧位和坐位时间•早期活动：注重瘫痪和非瘫痪侧的活动，要争取主动活动。•吞咽障碍处理：注意评定和治疗，避免误吸和吸入性肺炎•咳嗽和呼吸训练：防治肺部感染•营养支持：需要高度重视，是维持心肺功能，促进神经修复和重建的基础•有氧训练：有利于运动耐力改善常见的误区•肢体主动活动≠肌力训练•肢体活动训练≠有氧训练•背部叩击≠有效排痰•误吸≠神经源性吞咽障碍肌力训练•肌力训练要求大重量，少重复•肌耐力训练要求小重量，多重复•肌力训练不是早期康复的内容•脑卒中患者更加强调运动控制训练有氧训练•提高机体的有氧运动能力•要求：大肌群节律性动力性运动，达到预定的运动强度（靶心率），持续10-40分钟时间，要有充分的准备活动和结束活动。•偏瘫的条件下是否可以实现有氧训练？心肺功能评定•心肺运动试验•简易运动实验•VO2max•无氧阈•代谢当量•肺通气功能测定MasterScreenCPX简易运动试验•简易运动试验是指采用定量步行（定时间或定距离）的方式，进行心血管功能评定的试验方法。•试验过程中可以没有心电监护的条件。定时间行走试验【操作方法】•选择平坦无障碍场地，嘱患者在安全和无症状的前提下，尽力行走6min或12min，测定行走的距离。【注意事项】•行走的场地不应该过短，以尽量减少转身动作对行走距离的影响。测试的环境应该固定，以减少不同场地对结果的影响。心血管疾病患者或心血管高危患者测试时可以采用心电监护，以将运动时的心率作为观测指标。定距离行走试验【适应证】•10m和20m行走试验：适用于心功能I-II级病情稳定的患者评定运动能力，或者用于评定神经瘫痪患者的行走能力。•200m行走试验：适用于评定患者的体能是否可以完成社区活动，通常作为心血管疾病或其它疾病患者出院的体力活动标准。【禁忌证】•重症和病情不稳定，受试者不能理解运动或不配合。有氧训练•采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式。•广泛应用于各种心血管疾病康复、各种功能障碍者和慢性病患者的全身活动能力训练以及中老年人的健身锻炼。常用运动方式•大肌群的运动•步行•健身跑•游泳•骑自行车•划船•跳绳•跳舞•中国传统运动方式（拳术、各种练功法）操作实施•准备活动•训练运动•整理运动体位引流•是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。根据病变部位采用不同的引流体位（病变部位尽量在高处），使病变部位痰液向主支气管引流。背部叩击、震颤•叩击•是体位引流中常用的手法技巧•借助叩击机械原理，促使粘稠、浓痰脱离支气管壁，移出肺内液。•治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30～45s，患者可自由呼吸•震颤•与体位引流、叩击合用，在患者深呼吸的呼气时采用，以便将分泌物移向大气道。•叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者作深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续3~5次，再作叩击，如此重复2~3次，再嘱患者咳嗽以排痰。咳嗽训练•有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个组成部分。•无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，并不能维持呼吸道通畅。咳嗽过程•深吸气•短暂闭气•关闭声门•增加胸内压•声门开放正确的咳嗽•深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）•吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压•关闭声门，进一步增强气道中的压力•腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流•声门开放，形成由肺内冲出的高速气流OSA与OSAHS•阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：指成人每晚7小时的睡眠期间，发作次数达30次以上，每次发作时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降等。•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）:指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。根据中国脑卒中康复治疗指南(2011版)推荐意见•对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。•对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位(Ⅲ级推荐，C级证据)。持续正压通气（CPAP）•持续正压通气(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)，即用面罩将持续的正压气流送入气道．用此种方式给氧的机器称CPAP呼吸机。•在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。•在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。CPAP的治疗原理小结•理解脑卒中患者的心肺障碍•理解康复措施•理解心肺运动试验•有氧训练•呼吸训练•CPAP