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医师资格证书遗失补办申请表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校学历身份证号码单位通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别：□执业医师□执业助理医师医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：申请人签名：年月日单位初审意见负责人：公章年月日设区的市级卫生行政部门意见负责人：公章年月日省级卫生行政部门意见负责人：公章年月日备注：附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。