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-----------呼吸内科病历示例入院记录林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。体格检查体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。检验血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L(480万)，白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。最后诊断（1991-12-8）初步诊断1．慢性支气管炎急性发作1．慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭慢性肺源性心脏病，心力衰竭肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级心功能Ⅳ级2．胃下垂2．胃下垂3．前列腺肥大3．前列腺肥大4．缺齿，4．缺齿,入院病历姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师性别男住址上海市新丰路351弄4号年龄68岁入院日期1990-12-7婚否已病史采集日期1990-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。小结患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。最后诊断（1990-12-8）初步诊断1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度慢性肺源性心脏病，心力衰竭，2.胃下垂心功能Ⅳ级3.前列腺肥大2.胃下垂4.缺齿，3.前列腺肥大4.缺齿，----第五节心脏内科病历入院记录辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。体检检查体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击