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动脉硬化性脑梗死合并房颤，选抗凝还是抗血小板定远县总医院神经内科李刚•脑梗死是神经内科常见的疾病，合并房颤的患者也不在少数•大型研究结果表明，所有的脑梗死患者中，合并房颤的比例大概在13%左右•而急性大血管闭塞所致急性脑梗死的患者，房颤的发生比例更高，约为33%左右今天的问题是•当临床中，遇到脑梗死和合并房颤的患者，你是选择单纯抗凝？单纯抗血小板？还是两者一起应用？•尤其是，当你考虑到患者此次脑梗死是因为动脉粥样硬化所致，你又会如何选择？•单纯脑梗死患者，如果不合并房颤，不应该进行抗凝治疗•这个已经得到国内外指南共识的一致公认•脑梗死合并房颤，抗凝没商量••房颤抗凝的指征有不少的评分体系•最被大家接受的是：CHADS2评分CHA2DS2-VASC评分应该急性抗凝治疗。•当CHADS2评分≥2分或CHA2DS2-VASC评分男性≥2分/女性≥3分•无论是CHADS2评分还是CHA2DS2-VASC评分都是说如果有脑梗死/TIA就评定为至少2分，就应该进行抗凝治疗•这两个评分都没有未对脑梗死做进一步的分型，也就是说没有要求脑梗死必须是由房颤的栓塞所致。••所以，如果脑梗死患者合并房颤，根据上述房颤的抗凝评分，一个脑梗死就2分，已经达到抗凝标准。•因此，除非有抗凝治疗的禁忌，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。抗凝的时候还要不要同时抗血小板？•脑梗死合并房颤的患者，如果考虑此次的脑梗死是由于动脉粥样硬化所致•直接单纯抗凝治疗即可，完全没有必要抗凝和抗血小板一起使用，或者不抗凝而只抗血小板治疗•IST研究结果显示：抗凝降低了9/1000，抗血小板降低了11/1000，无统计学差异•抗凝治疗一样的能够预防脑梗死的复发，只不过抗凝的出血风险更高，也因此抵消了其正向的治疗作用•2019年美国AHA/ASA急性缺血性脑卒中管理指南》在6.6.2.2中明确推荐：•对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确••不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是特殊情况，可能需要双重抗血小板/口服抗凝治疗。（推荐等级II-b；证据水平C-LD）••临床中很多时候，我们说这个患者的脑梗死是大动脉粥样硬化型，那个患者是心源性栓塞型。但是很多时候，这我们仅仅是根据影像学结果的「推测」•注意：推测的不一定就是真相脑梗死合并房颤，何时开始抗凝？•我国目前临床中流传甚广的「1-3-6-12原则」•如下图所示，这个所谓的「金标准」在我国各大会议PPT中频繁出现•这个原则最初是由德国神经病协会主席Hans-ChristophDiener个人提出•属于专家意见•美国和英国的指南并不认可这个原则脑梗死合并房颤的患者，多久后可以开始抗凝治疗呢？•和临床中其他的很多问题一样，这个问题不可能有非黑即白的答案•目前的证据表明，脑梗死后14天内开始抗凝治疗是合理的•具体怎么做，临床中我们应该具体情况具体分析，可以参考「1-3-6-12原则」，但是千万不要认为这就是尚方宝剑，切勿本本主义•1.如果没有抗凝治疗的禁忌，合并房颤的急性脑梗死患者应该在14天内开始抗凝治疗，具体抗凝时间可以个体化的考虑，可以参考但不要过分拘泥于「1-3-6-12原则」。•2.对于合并房颤的急性脑梗死患者，无论患者此次脑梗死的病因是什么，如果选择了抗凝治疗，单纯抗凝治疗即可。因为已有临床证据表明抗凝治疗和抗血小板治疗同样的有效