透明质酸类填充剂注射知情同意书

透明质酸类填充剂注射知情同意书透明质酸类填充剂注射知情同意书姓名：注射部位：注射材料：《医疗没人服务管理办法》规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现对于皮肤填充剂注射的相关事宜，依法告知如下。一、有下列情况者不得接受注射1、所有整形美容的禁忌证，如精神异常、过高期望值、严重身心疾病等。2、对注射材料或注射制剂内的某种成分过敏者。3、有严重过敏史及多次过敏史的患者。4、曾注射不明填充剂且仍然没有消退的部位。5、凝血机制异常，或在2周内接受过抗凝治疗的患者。6、注射部位有活动性皮肤病、炎症、感染等。二、医疗风险1、透明质酸类制剂注射后在体内可存留6个月左右，若想保持更长时间的疗效，需再次使用。2、注射后会有轻度疼痛、发红、硬结、肿胀或轻度瘀斑，但短期内会消失。3、少数人注射后可能出现注射物过多或过少、注射物移位等现象，可以处理。4、注射后极少出现急慢性过敏反应或肉芽肿，一旦出现可以处理。5、有罕见的血管拴塞可能，可照成组织坏死甚至视力障碍，万一出现须立即处理。三、注意事项1、就医者必须具有安全行为能力，18岁以下者需要有家长陪同。2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱），若有异常，应及时来院就诊。3、就医者如有禁忌症、过敏史、慢性疾病、妊娠期或哺乳期等特殊情况，应在治疗前如实告诉医生；若隐瞒病史，并因此出现不良后果，由就医方负责。四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或其监护人的同意，不得向第三方披露就医者的病情及病历资料。2、院方承诺不得将就医者的照片用于广告宣传和商业用途。五、就医者承诺1、就医者承诺向院方如实告知个人情况及既往病史。2、就医者承诺严格遵守本《知情同意书》书中所列的注意事项。3、就医者对注射后的医学摄影表示理解和接受，并且同意医院将相片用于医学交流。就医者声明：本人已经仔细阅读了《知情同意书》的全部内容，对于其中的禁忌症、医疗风险、注意事项及医学摄影等各条款已经明确认识，慎重考虑，同意并决定接受注射。就医者签名：医师签名：联系电话：医院整形美容中心