搜索
《2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》取栓篇Stroke.2019:STROKEAHA119027708目录院内治疗：总体支持治疗院内治疗：治疗并发症院前急救及医疗机构急性期评估及治疗一般急诊监测及急诊治疗456院内二级预防123机械取栓6大主题，51个项目，242项推荐推荐强度和证据等级释义推荐强度I:(强烈推荐)获益风险IIa:(中等推荐)获益风险IIb:(弱推荐)获益≥风险III:无获益(中等不推荐)获益=风险III:有害(强烈不推荐)获益风险证据等级A级高质量B-R级中等质量(随机对照实验)B-NR级中等质量(非随机对照实验)C-LD级数据有限C-EO级专家观点机械取栓是否需要等静脉溶栓结束后开始？动脉再通：追溯血管内治疗的研究历程1998PROACTII2001IMSI2005IMSII2013IMSIII2009SARIS2013MRRESCUE2013SYNTHESISExpansion2007MELT1999EMS2014，神经介入进入冰川时代HERMESHighlyEffectiveReperfusionEvaluatedinMultipleEndovascularStrokeTrials2015年，急性脑卒中治疗新时代JAMA.2016,316(12):1279-1288.取栓组每延迟一小时，3个月的神经功能恢复越差。JAMA.2016,316(12):1279-1288.症状出现至介入手术时间与mRS的相关性症状出现至再关注时间与mRS的相关性JAMA.2016,316(12):1279-1288.入院至再灌注时间与90天预后良好的相关性影像评估至再灌注时间与90天预后良好的相关性JAMA.2016,316(12):1279-1288.静脉阿替普酶桥接治疗推荐级别证据水平适合静脉阿替普酶溶栓的患者，即使考虑行机械取栓治疗，也应先给予静脉阿替普酶溶栓治疗。IA拟行机械取栓治疗的患者，不应等待静脉阿替普酶溶栓后的治疗效果III：无获益B-RStroke.2019:STROKEAHA119027708发病6h内取栓的指证？Lancet.2016,387:1723-1731.有效性：介入组患者预后明显优于对照组Lancet.2016,387:1723-1731.安全性：介入组与对照组90天安全性相当Lancet.2016,387:1723-1731.年龄≥18岁ASPECTS≥6分ICA或M1HIHSS＞10分Lancet.2016,387:1723-1731.发病0~6小时推荐级别证据水平发病6小时内，符合以下指征可行机械取栓治疗：1.病前mRS0-1；2.责任血管系颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；3.年龄≥18岁；4.HIHSS≥6分；5.ASPECTS≥6分；6.治疗（股动脉穿刺）可以在发病6小时内开始。IAStroke.2019:STROKEAHA119027708M2或M3取栓？后循环？ASPECTs＜6分或NIHSS评分＜6分？SWIFTSTARDEFUSE2IMSIIINeurology,2016,86(8):762-770.发病0~6小时推荐级别证据水平发病6小时内，经过谨慎筛选的大脑中动脉M2段或M3段闭塞的患者，可考虑行机械取栓治疗，但获益尚不肯定。IIbB-R虽然获益尚未确定，对卒中前mRS评分＞1分、ASPECTs＜6分、NIHSS评分＜6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者在发病6h内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械取栓可能是合理的。IIbB-R虽然获益尚未确定，但对大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者，在发病6h内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械取栓可能是合理的。IIbC-LD6~24h前循环大动脉闭塞取栓？NEnglJMed.2018,378(8):708-718.RAPIDsoftware(iSchemaView)入组患者：颈内动脉或M16~16h影像学要求：a.梗死体积＜70mlb.mismatchratio≥1.8c.缺血半暗带≥15mlNEnglJMed.2018,378(8):708-718.unadjustedcommonoddsratio,2.77;95%CI,1.63to4.70;P0.001ScoresontheModifiedRankinScaleat90Days.NEnglJMed.2018,378(8):708-718.NEnglJMed.2018,378(1):11-21.临床缺损症状严重程度与梗死面积不匹配，定义为：A组：≥80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜21ml；B组：＜80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜31ml；C组：＜80岁，NIHSS≥20分，31ml＜梗死体积＜51mlRAPIDsoftware(iSchemaView)Trevodevice(StrykerNeurovascular)研究流程：入组患者首先满足以下几个条件：（1）年龄≥18岁；（2）NIHSS≥10分；（3）发病前mRS0-1分；（4）醒后卒中或者卒中发病后6-24小时满足上述条件后，病人进行影像学初筛：（1）NCCT/DWI＜1/3大脑中动脉供血区；（2）CTA/MRA提升ICA段或M1段闭塞NEnglJMed.2018,378(1):11-21.NEnglJMed.2018,378(1):11-21.发病6~24小时推荐级别证据水平距最后正常时间6~16小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DEFUSE3研究的其他入选标准，推荐机械取栓。IA距最后正常时间16~24小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。IIaB-RStroke.2019:STROKEAHA119027708哪种取栓装置更合适？技术推荐级别证据水平采用支架取栓装置优于MERCI取栓装置IA老一代•MERCI取栓器系统老一代•Penumbra系统新一代•SolitaireFR血流恢复装置新一代•Trevo取栓器Stroke.2019:STROKEAHA119027708机械取栓需要达到的血流灌注目标？技术推荐级别证据水平取栓手术技术目标是灌注达到改良的脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级，最大程度达到临床功能良好预后的可能。IA为了达到最大获益，应尽早在时间窗内恢复血流灌注到mTICI分级的2b/3级。IA应尽快对发病在6~24小时的取栓进行评估和治疗，以确保最大的比例患者获得治疗机会。IB-RStroke.2019:STROKEAHA119027708mTICI分级描述0无血流灌注1仅有微量血流通过闭塞段2a远端缺血区有部分血流灌注（＜50%）2b远端缺血区有血流灌注（＞50%）3远端缺血区血流完全恢复灌注mTICI分级标准支架取栓VS直接抽吸？Lancet.2019,393(10175):998-1008.非劣势比较Lancet.2019,393(10175):998-1008.JAMA.2017,318(5):443-452.JAMA.2017,318(5):443-452.技术推荐级别证据水平对于满足以下所有条件的患者，推荐不逊于支架取栓器的直接抽吸术作为首次机械取栓术：（1）卒中前mRS评分为0-1；（2）颈内动脉或M1段血管闭塞；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）在症状发作后6小时开始治疗（腹股沟穿刺）。IB-RStroke.2019:STROKEAHA119027708麻醉方式？导引导管？串联病变？技术推荐级别证据水平基于对患者危险因素、手术技术操作和其他临床特征进行个体化评估的基础上，为AIS患者进行EVT手术期间麻醉选择是合理的。IIaB-R支架取栓时，选用近端球囊导引导管或大孔径远端进入导管，而不是单独使用颈部导引导管可能是有益的。IIaC-LD机械取栓术对串联闭塞的治疗（包括颅内和颅外）可能是合理的。IIbB-RStroke.2019:STROKEAHA119027708糖蛋白IIb/IIIa抑制剂？技术推荐级别证据水平在血管内治疗期间静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的安全性和有效性尚不确定IIbC-LD为了达到mTICI2b/3级血管造影结果，合理使用补救性技术辅助手段（包括动脉内溶栓治疗）可能是合理的。IIbC-LDStroke.2019:STROKEAHA119027708血压调控？血压管理推荐级别证据水平对于接受机械取栓的患者，在手术过程中和手术后24小时内将血压维持在≤180/105mmHg是合理的。IIaB-NR对于接受机械取栓成功再灌注的患者，将血压维持在＜180/105mmHg的水平可能是合理的。IIbB-NRStroke.2019:STROKEAHA119027708