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产后康复·健康评估表客户姓名：出生年月：会员编号：末次分娩时间：______生产方式：顺产□剖宫产□胎次______喂养方式：纯母乳□奶粉□混合喂养□孕前体重：____Kg孕期增重：___Kg产后42天体重____Kg新生儿体重___Kg新生儿身长cm产后月经已恢复：周期______天经量:（多□中□少□）颜色：红色□暗红□偏黑□血块：有□无□未恢复饮食习惯喜肉食□喜高脂类食物□喜偏辣咸食物□喜甜食□暴饮暴食□喜零食□喜油炸食品□进食速度快□吃宵夜□喝饮料□常饮酒□三餐不定时吃□睡眠情况失眠□易入睡□多梦□贪睡□易惊醒□节食是□否□口服营养保健品否□是□____________运动经常□少□无□项目：游泳□慢跑□球类□步行□瑜伽□其他_____产后身体健康状况涨奶□乳腺炎□奶水不好□恶露不尽□多汗□尿失禁□肩周疼痛□腰酸背痛□关节疼痛□耻骨联合分离□抑郁烦躁□尿急□下腹坠胀□四肢冰冷□盆底肌松弛□个人病例外伤□手术伤静脉曲张□敏感体质□化妆品过敏□心脏□肺□肾脏□肝脏□胃□其他□乳房形态正常□小叶增生□乳腺纤维瘤□外扩□下垂□松弛□挺实□丰满□乳头内陷□乳晕颜色加深□副乳□妊娠纹分布腰腹部□胸部□臀部□腿部□测量部位尺寸备注康复建议胃围责任医师：脐围腹围大腿小腿手臂胸围乳间距我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康计划客户确认签字：康复中心·孕期客户健康登记表姓名：年龄：电话：会员编号：孕周：胎次：预产期：妊娠期特殊情况：前置胎盘□低置胎盘□经常感冒□高血压□糖尿病□贫血□体重超标□腿部抽筋□先兆性流产□孕期体重_______Kg现在体重_______Kg超重_______Kg身体状况：下肢浮肿□静脉曲张□四肢无力□孕吐□疲倦□记忆力减退□头痛失眠□睡眠不佳□注意力减退□头疼头晕□脖子僵硬□颈肩酸胀□四肢冰冷□肌肉酸痛□关节疼痛□皮肤干燥□暗沉无光□面部肿胀□出现妊娠斑□皮肤松弛□出现妊娠纹□乳头凹陷□乳头扁平□乳房胀痛□乳腺增生□其他不适______________期望分娩方式:顺产□剖宫产□情绪状态：焦虑□抑郁□其他情绪感受______________产前顾问建议：理疗师建议：客户确认签字：