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冠心病病人的护理查房主持人：赵娟主讲人：彭聪时间：2016.3.31参加人员•科室人员：赵娟、李爱华、刘稳、吕婷婷、彭聪、周丽华、王炳冲、何永娟、李娟、张婷、陈园园•轮转护士:王静翌•实习护士：朱敏简要病史入院日期：2016-03-12患者：陈秀兰床号：30床主管医生：汪琳副主任医师性别：女年龄：70岁住院号453579主要诊断：1.冠心病、心功能IV级2.高血压3级很高危现病史•5年前因活动量大时出现胸闷、心悸、无放射胸痛，持续3-5分钟，休息后缓解，冠脉造影示：三支血管病变，诊断为“冠心病、心绞痛”，多次建议行“冠脉搭桥术”患者坚持保守治疗至今，曾在我院多次住院应用硝普钠，呋塞米，地高辛等药物治疗，症状好转后出院。一周前症状加重，常出现夜间阵发性胸闷，纳差，多汗，恶心，无呕吐，为进一步诊治于2016年3月12日14：22以“冠心病，心功能IV级”为诊断入我科继续治疗。现病史•T:36.5℃•P:114次/分•R:22次/分•BP:120/70mmHg•神志清晰，精神差，间断胸闷、心悸、胸痛，口唇紫绀，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，半坐位，鼻导管氧气吸入，3L/分，心电监护示：窦性心动过速，心率波动在110-120次/分，I级护理，告病危。既往史•冠心病病史5年•高血压病史10年（药物控制尚可）家族史•父母已故，死因不详•3儿2女均体健•否认家族遗传性疾病主要用药•1.硝普钠避光泵入（3.12）•2.益气复脉粉针（3.12-3.18）•3.泮托拉唑粉针（3.12）•4.甲氧氯普胺注射液（3.12）•5.呋塞米注射液（3.12-3.18）•6.依诺肝素钠注射液（3.12-3.183.27）•7.昂丹司琼注射液（3.14-3.16）•8.头孢吡肟粉针（3.14-3.21）•9.托拉塞米注射液（3.18）•10.大株红景天注射液（3.18）•11.复方氨基酸注射液18AA-V8.06g（3.19）•12.还原型谷胱甘肽粉针（3.21）主要用药•阿司匹林肠溶片（3.12）•阿托伐他丁钙片（3.12）•螺内酯（3.12）•氢氯吡格雷（3.12）•地高辛（3.12）•莫沙必利（3.12）•四磨汤口服液（3.12）•美托乐尔片（3.12）•盐胶囊（3.14）主要检查及结果：•1.体格检查•表情自如，口唇无发绀。神志清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，头颅无畸形，无眼脸水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，调节反射存在，对光反射灵敏，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉博动正常，无颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺正常，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，下肢轻度指凹性水肿。化验室检查•1.血常规：WBC:14.2×109/L↑（3.17）WBC:10.2×109/L↑（3.20）WBC:8.9×109/L•2.血生化：肌酐：122Umol/l↑,尿酸：505umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑钾：2.88mmol/24h↓钠：127mmol/24h↓氯：82mmol/24h↓C反应蛋白：34.6mg/L↑(3.15)钠：128mmol/24h↓氯：80mmol/24h↓(3.17)肌酐：299Umol/l↑,尿酸：871umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑钾：3.45mmol/24h↓钠：122mmol/24h↓氯78mmol/24h↓(3.20)丙氨酸氨基转移酶;1340u/l↑门冬氨酸氨基转移酶：207u/l↑肌酐：234umol/l↑钠131mmol/24（3.26）丙氨酸氨基转移酶;261u/l↑门冬氨酸氨基转移酶：42u/l肌酐：131umol/l↑钠131mmol/24化验室检查•3.肌钙蛋白：1255ng/L↑BNP:18907pg/ml↑•（3.20）肌钙蛋白：613ng/L↑•BNP:15741pg/ml↑•（3.26）肌钙蛋白：215.2ng/L↑BNP:12228pg/ml↑•4.血凝常规正常•5.尿常规潜血（+）心电图•窦性心律•ST-T段改变（陈旧性心梗）心脏彩超•左心扩大、左心功能减低，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，主动脉轻度关闭不全，肺动脉高压（2015-12-26）•该疾病相关知识学习冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病(coronaryheartdiseaseCHD)概念冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉什么是动脉粥样硬化?是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。动脉粥样硬化疾病“现代文明病”愈演愈烈冠状动脉粥样硬化正常冠状动脉病变冠状动脉动脉斑块血栓冠心病特性•心脏猝死80%为冠心病•发病率:欧美极为常见，我国急剧↑，较20世纪50年代增加15倍•死亡率高—“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2•我国北方地区人群（25—64岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例∕10万，南方为2-6例∕10万•我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%•性别差异大：男﹥女•可防可控•可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病病因肥胖职业(劳累)•不能改变的因素性别男＞女年龄＞50岁；脑力劳动者多见遗传病因无症状型无痛性心肌缺血心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死临床分型*心绞痛*心肌梗死冠心病★在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。心绞痛概念急性心肌梗死是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。概念一.病因和发病机制病因与发病机制最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心绞痛/心肌梗死心肌血氧供应暂时减少/心肌血氧供应持续减少1小时以上二.临床表现冠心病临床表现•心绞痛：•心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解•心肌梗塞：•心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。是最严重的症状常发生在起病后数小时～1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。心律失常低血压或休克心力衰竭全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少ECG心绞痛（1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变（2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变，ST段压低，T波低平或倒置。心肌梗死动态改变正常急性期特征性改变：*宽而深的Q波（病理性Q波）*ST段抬高呈弓背向上型*T波倒置三诊断心绞痛：典型症状＋检查＋易患因素心肌梗死诊断典型的临床表现＋特征性心电图改变＋血肌钙蛋白，血清酶测定心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。即心功能代偿期。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。亦称一度或轻度心衰。心功能分四级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。亦称二度或中度心衰。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。亦称三度或重度心衰。四、治疗要点1、心肌再灌注（1）冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（3）冠状动脉搭桥术（CABG）•2、一般治疗：休息、吸氧、监护。•3、止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。•4、对症（1）心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。•5、抗血小板治疗（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替罗非班•6、抗凝药物低分子肝素•7、他汀类药物，•8、ß受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂强心利尿扩血管休息限钠防感染治疗原则47•针对该病人提出的护理问题/护理措施/效果评价护理诊断1.气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及心脏负荷过重有关2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关3.体液过多与心功能差及心脏负荷增加有关4.营养失调：与饮食少低于机体需要量有关5.睡眠型态紊乱:与作息时间及本身疾病有关6.焦虑：与病情重，病情反复发作担心预后有关7.皮肤完整性受损的危险：与病情重，长期卧床有关8.有便秘的危险：与不习惯床上排便有关9.知识缺乏：与缺乏该疾病相关知识有关10.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、猝死、导管滑脱（一）P:气体交换受损与心力衰竭导致的肺淤血有关（12/3)•目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。•I:1.协助病人取有利于呼吸的端坐位，绝对卧床休息•2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，密切观察SPO2及呼吸的频率及节律变化•3、遵医嘱应用抗感染药物治疗；•4.避免再次受凉，交代家属开窗通风时要注意保暖•O：病人呼吸平稳，SPO2》90%，可取平卧位休息，（15/3）•（二）P:活动无耐力与心肺功能差，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。（12/3）•目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。•I：1.端坐位或半卧位休息，生活护理由护士及家属协助完成。•2.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。•3.病情好转后，逐渐床上适量活动，自己翻身及改变卧位，至少每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生，必要时协助肢体被动运动。•O：患者可取平卧位休息（15/3）（三）P:体液过多与心功能差及心脏负荷增加有关（16/2）目标：病人心功能较前改善，水肿减轻或消失，电解质平衡。I:1.遵医嘱应用硝普钠及利尿剂。应用心电监护严密观察病人心律、心率、体温、血压、血氧饱和度改变，严格控制泵入速度，根据血压适时调节。观察药物疗效与毒副作用2.按医嘱严格控制其他输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。3.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。O:病人心功能较前改善，双下肢水肿消失，但出现电解质紊乱。（24/2）应用利尿剂时应注意：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物。4、尽量避免夜间使用利尿剂。（四）p：营养失调与进食少低于机体需要量有关（12/3)目标：病人保持良好的营养状态电解质恢复正常I:（1）鼻饲流质饮食，少量多餐•（2）进食有足够的高蛋白高维生素高热量的食物。•（3）进食含钾高的食物，定期检测电解质的值•O:仍低钠，但出于回升状态（28/3）（五）P：睡眠型态紊乱与心脏负荷重呼吸困难有关（12/3)•目标:患者夜间睡眠质量提高能达到3-5h•I:(1)创造安静的睡眠环境,根据情况测量生命体征•(2)取舒适卧位，保持气道通畅•(3)必要时可使用镇静剂•0：夜间间断入睡，平卧位休息（28/3）•（六）P:焦虑与病情重，病情反复发作担心预后有关（12/3）•目标：情绪稳定，能积极配合治疗•I:（1）责任护士做好心理护理，让患者树立正确的观念，以提高病人的信心•（2）让家属多陪伴，与患者多沟通交流，了解其心理需求，尽量满足•O:患者情绪稳定，配合治疗（28/3）•（七）P：皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关（12/3)目标：皮肤完整无破损•I:1）保持床单位干燥整洁•2）协助q2h翻身拍背，适当按摩骨隆突处。•3）进高蛋白高维生素含钾高的食物。•4）每日温水擦浴，排便后及时清理•5）观察穿刺部位皮肤，及时更换留置针，注意做好静脉保护。•O:皮肤完整无破损（28/3）（八）P:有便秘的危险：与不习惯床