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1出血转化诊治共识20192019-11-012中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019急性脑梗死后出血(出血转化)是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因3出血转化的定义和分类分型推荐意见：(1)出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT／MRI未发现出血，再次头颅CT／MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI可以确定的出血性梗死。(2)根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法(包括溶栓、血管内治疗、抗栓等)，分为自发性或继发性(治疗性)出血转化。(3)可采用NIHSS评分增加≥4分或表1中其他标准来定义临床症状加重(症状性出血转化)，更加客观和实用的症状性出血转化定义有待进一步研究。(4)影像学分型可采用ECASS分型或Heidelberg分型方法。取栓和抗凝等)的出血(继发性／治疗性出血转化)4出血转化影像特点分型ECASS分型H11沿梗死灶边缘小点状出血H12梗死区内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血PHI血肿梗死面积的30％并有轻微占位效应的出血PH2血肿梗死面积的30％并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血Heidelberg分型laH11，沿梗死灶边缘小点状出血，无占位效应lbH12，梗死区内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血，无占位效应LcPHl，血肿梗死面积的30％并有轻微占位效应的出血2血肿超过梗死面积的30％，有明显占位效应3a远离脑梗死区域的脑实质出血3b脑室内出血3c蛛网膜下腔出血3d硬膜下出血5出血转化的流行病学推荐意见：(1)现有研究报告的出血性转化总体发生率差异大(0～85％)，自发性出血转化发生率为7％-29％；溶栓后出血转化发生率为10％一48％，其中症状性出血转化发生率为2％～7％；血管内治疗后出血转化发生率为46.O％～49.5％，其中症状性出血转化发生率为2％～16％；使用阿司匹林或肝素的患者出血转化发生率为8％～22％，其中症状性出血转化占2％～9％。(2)中国人群出血转化的大样本临床流行病学数据较少，有待更多研究。6出血转化的危险因素及其风险预测模型推荐意见：(1)除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度(NIHSS评分)和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化相关危险因素。(2)更加简便、快捷且精准的出血转化风险预测模型(量表)有待进一步研究。7出血转化诊断流程应包括以下几个步骤：第一步，是否为出血转化?采用前述诊断标准。第二步，是否为症状性出血转化?根据NIHSS评分或其他公认标准评估患者临床症状是否加重，考虑是否为症状性出血转化。第三步，出血转化影像分型：可采用ECASS分型或Heidelberg分型，见前推荐。第四步，出血转化发生的原因(自发性或继发性出血转化)：结合患者病史、用药情况、出血转化发生时间和影像学检查等确定。出血转化的诊断流程8自然史与结局推荐意见：(1)症状性出血转化及PH2型与不良结局(残疾和死亡)相关，其中PH2型的患者病死率可高达50％。(2)关于无症状性出血转化、自发出血转化以及其他影像亚型的出血转化(如HI型和PHl型)研究较少，其与患者临床结局的关系尚不明确，有待进一步研究。9出血转化的处理一、症状性出血转化的处理症状性出血转化首先应停用抗栓或溶栓等致出血药物，同时遵循脑出血一般处理原则。必要时可考虑使用逆转凝血功能紊乱的药物治疗。推荐意见：(1)出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。10(2)症状性出血转化应停用抗栓和rt-PA等致出血药物：溶栓后症状性出血转化必要时可考虑辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物，包括冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂(凝血酸或8一氨基己酸)。抗栓治疗相关症状性出血转化可参照2014版中国脑出血诊治指南中关于口服抗凝药物相关脑出血和2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐。(3)溶栓24h内发生的无症状血肿型出血转化(PH型)，特别是有凝血障碍的患者可考虑予以逆转rt-PA作用的药物治疗。(4)对于无症状性出血转化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的药物，及怎样处理有待进一步研究。111．溶栓后症状性出血转化：对溶栓后24h内症状性出血转化的管理包括停用rt—PA，急诊行头颅CT扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间(国际标准化比值)、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂(凝血酸或￡一氨基己酸)等逆转凝血功能紊乱治疗。给予纠正凝血障碍药物的指征一直是临床工作中的难点和重点。现有研究结果提示溶栓24h内发生的或伴有低纤维蛋白原血症的症状性出血转化患者可能是给予逆转凝血功能紊乱药物的指征[2]。关于给予何种纠正凝血障碍的药物，可参照表3[2]。122．抗栓(抗凝或抗血小板)相关症状性出血转化：《中国脑出血诊治指南》和2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐停用抗栓(抗凝和抗血小板)等致出血药物。对抗血小板相关症状性出血转化，必要时可静脉输注血小板。值得注意的是，静脉输注血小板可能对阿司匹林引起的出血更有效，而对氯吡格雷效果不明显，其原因为两种药物发挥药效的机制不同。13对华法林相关症状性出血转化，必要时可根据条件静脉应用维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物；对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关出血，应评估是否存在可调节的危险因素，如适应证掌握是否恰当、剂量、血压处理、同时合并其他药物，如抗血小板药物等。特殊处理可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆、凝血酸，必要时可根据条件应用凝血酶原复合物、达比加群特异性拮抗剂(idarucizumab)以及阿哌沙班、利伐沙班特异性拮抗剂1415出血转化后重新启动抗栓(抗血小板和抗凝药物)治疗的时间推荐意见：(1)出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗(包括抗血小板或抗凝药物)。(2)对于症状性出血转化的患者，应评估患者临床情况并权衡利弊，待病情稳定后10d至数周后开始抗栓治疗。(3)出血转化后启动抗栓治疗的确切时间，有待大样本临床研究进一步探索提供证据。161