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精神障碍诊断与统计手册DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders–5thEditionDSM-5的最新进展及其对医务社会工作的启示张安翱,LCSW,ACSW,ACT汇报大纲•DSM-5的自我定位以及最新改变•DSM-5的核心构架及将来研究•DSM-5的主流临床诊断及其标准•DSM-5对中国医务社会工作者的启示热身互动1.有多少老师同学们听说过DSM-IV-TR?2.有多少老师同学们听说过DSM-IV-TR的五轴诊断?3.有多少老师同学们听说过DSM-V?4.有多少老师同学们听说过DSM-5的维度诊断?5.有多少老师同学们见过DSM-5的诊断书?DSM的作用是•评估精神疾病•诊断精神疾病评估和诊断的差别在哪里？DSMI到DSM-5•【1980年以前】DSM-I(1952)andDSM-II(1968)准确度低基于未被证实的精神科学理论信度（稳定度）低DSM-III•DSM-III(1980)andDSM-III-R(1987)无理论基础增加了标准的细节和更加具体多轴诊断系统低信度（稳定程度）依靠着行业界的公认知识DSM-IV和DSM-IV-TRDSM-IV以及DSM-IV-TR的基本特性综合性明确的纳入及排除标准宽泛的心理疾病归类标准基于实证研究典型案例取向DSM-IV以及DSM-IV-TR的五轴1.主要临床症状2.稳定持久症状3.相关医疗状况4.社会心理症状5.功能评分DSM第五版：DSM–5DSM-5总体来说1.总体来说，DSM-5与DSM-IV-TR的差异不大2.一些精神诊断的重新归类3.与ICD-10的合并4.从罗马数字（-IV-TR）转为现代数字（-5）5.在结构上分为三个部分第四版与第五版总体差异不大-多轴诊断-婴儿，儿童和青少年阶段诊断-精神错乱，老年痴呆，健忘等认知诊断-与疾生理疾病相关的精神诊断-药物成瘾相关诊断-精神分裂及其他精神性疾病诊断-情绪障碍-焦虑症-身心障碍-神经发展诊断-精神错乱，及其它精神失常症状-双向情绪障碍-抑郁症-焦虑症-强迫症-创伤与压力相关诊断-分离性障碍-身心障碍DSM-5主流症状的核心改变1.儿童及青少年阶段诊断变为神经发展诊断2.取消情绪障碍（MoodDisorder）细化为抑郁症，双向情绪障碍3.强迫症和PTSD从焦虑症大类中脱出第四版与第五版总体差异不大1.总体来说，DSM-5与DSM-IV-TR的差异不大2.一些精神诊断的重新归类3.与ICD-10的合并4.从罗马数字（-IV-TR）转为现代数字（-5）5.在结构上分为三个部分ICD-10合并国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseases,ICD），是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。ICD-10合并ICD-10合并ICD-10合并ICD-9toDSM-5toICD-10toICD-11第四版与第五版总体差异不大1.总体来说，DSM-5与DSM-IV-TR的差异不大2.一些精神诊断的重新归类3.与ICD-10的合并4.从罗马数字（-IV-TR）转为现代数字（-5）5.在结构上分为三个部分第四版与第五版总体差异不大1.总体来说，DSM-5与DSM-IV-TR的差异不大2.一些精神诊断的重新归类3.与ICD-10的合并4.从罗马数字（-IV-TR）转为现代数字（-5）5.在结构上分为三个部分个案的建构精神诊断（Disorder）的定义临床显著性（的定义）诊断的元素诊断的标准和描述诊断的亚类型和具体指标个案的建构精神诊断（Disorder）的定义临床显著性（的定义）诊断的元素诊断的标准和描述诊断的亚类型和具体指标个案的建构需要1.考虑到个人历史因素对于临床诊断形成的影响；2.考虑到生理，心理和社会因素对于临床诊断成因的影响；3.个案建构的核心目的是：建立基于个人环境和诊断标准而发展处一套完整的治疗计划；（DSM-5更多是一个指导治疗和用药的标准）个案的建构精神诊断（Disorder）的定义临床显著性（的定义）诊断的元素诊断的标准和描述诊断的亚类型和具体指标精神诊断的定义一个精神诊断特指那些个体认知，情绪管理或行为上有显著的临床扰乱（disturbance）。这些层面的扰乱反映了在生理，心理或发展层面上的功能适应不良。精神诊断通常体现在显著的社会，职业或其他重要日常活动层面的困扰（distress）或残疾。一个可以预期的，文化允许的不良反应不是一个精神诊断。个案的建构精神诊断（Disorder）的定义临床显著性（的定义）诊断的元素诊断的标准和描述诊断的亚类型和具体指标临床显著性APA和WHO都十分注重临床诊断和临床残疾的区别。除非有确信的生理，心理和其它相关因素的支持，否则不能被用于定义精神残疾。DSM-5当中所提到的临床症状很多在一般的生活当中也会遇到，所以并非作为诊断残疾的指标诊断的元素诊断的标准和描述诊断的亚类型和具体指标307.1(F50.01)AnorexiaNervosa,restrictingtype,severe,inpartialremission.临床诊断亚类型描述：严重程度描述：疾病进程296.53(F31.4)BipolarIDisorder,Mostrecentepisodedepressed,severe,withmelancholicfeatures临床诊断亚类型描述：严重程度描述：描述性特征临床诊断（DSM）其它相关指标其它生理疾病问题DSM-5与之前版本的核心差别还有•作为临床诊断工具，而更多的不是精神诊断的标准；•基本上已经被很多研究领域的行业所排斥；•作为临床医生开药和临床社工师，心理咨询师的治疗参考；•动态跟新；DSM-5Page764Cross-cuttingMeasure去轴变维度的诊断模式•第一轴：主要临床诊断•第二轴：人格障碍及发展障碍诊断•第三轴：医学相关诊断•第四轴：社会心理因素（危险及保护）•第五轴：综合功能评分维度一：内因性精神诊断（InternalizingDisorder）--焦虑，抑郁维度二：外因性精神诊断（ExternalizingDisorder）--多动症，强迫症维度三：人格障碍诊断（PersonalityDisorder）人格障碍的核心（诊断）标准包括了A.中度及以上的人格功能（自我/他人）损伤B.一种及以上的人格障碍特性C.人格功能的损伤和人格特质的表达在多种人际和社会交往的情境中不灵活，并且十分普遍。D.个人人格功能和人格特质表现的损伤比较持久（不受时间推移而影响），并且最初的“发作时间”可以追溯到青少年或青年时期。E.个人人格功能和人格特质的损伤无法用其它的精神诊断来解释。F.个人人格功能和人格特质的损伤不是由于药物或其他的生理医学原因所导致（如：头部的创伤）。G.个人人格功能和人格特质的损伤无法更好地从发展阶段角度或者社会文化角度来理解。人格功能的元素–什么是人格功能自我人格功能身份：边界，自尊和自我评价的稳定性，情绪管理的能力和容量自我导向：生活目标；个人内部行为标准的运用；自我反思的有效性人际人格功能共情：理解和懂得他人的经历和动机，允许不同视角的存在，懂得自我行为对于他人的影响。亲密（关系）：和他人联结的深度以及持续时间，对于亲近关系的渴望和能力，在人际关系中相互行的认同。自恋型人格障碍自我人格功能身份：边界，自尊和自我评价的稳定性，情绪管理的能力和容量自我导向：生活目标；个人内部行为标准的运用；自我反思的有效性人际人格功能共情：理解和懂得他人的经历和动机，允许不同视角的存在，懂得自我行为对于他人的影响。亲密（关系）：和他人联结的深度以及持续时间，对于亲近关系的渴望和能力，在人际关系中相互行的认同。身份：身份定位过分依赖他人，自尊和自我评价的两极性，情绪管理随着自我评价波动自我导向：设立目标基于他人的肯定；个人要求不断提升为了成为一个杰出的人，或者十分低，基于理所当然的想法。无法认识到自己很多事情的动机共情：定义和发现他人感受和对他人需求的能力受到损伤；受到他人回应的影响极大，但是仅仅关注自己认为相关的那些部分，不切实际地估计自己对他人的作用亲密（关系）：与他人关系大多初浅，并且拥有服务自己的自尊管理；人际关系互动性收到限制，对他人经历无兴趣，主要关注个人获得。边缘性人格障碍自我人格功能身份：边界，自尊和自我评价的稳定性，情绪管理的能力和容量自我导向：生活目标；个人内部行为标准的运用；自我反思的有效性人际人格功能共情：理解和懂得他人的经历和动机，允许不同视角的存在，懂得自我行为对于他人的影响。亲密（关系）：和他人联结的深度以及持续时间，对于亲近关系的渴望和能力，在人际关系中相互行的认同。身份：显著的受损的，发展不良的，或者不稳定的个人自我形象，通常和过度的自我批判相关联，产期感到空虚，在压力下个人抽离。自我导向：目标不稳定，个人志向不稳定，个人价值观多变，职业计划多变共情：认识他人感受和需求的能力受损，并且通常对人际关系过度敏感（这个人在侮辱我），对于他人的认知偏向消极和负向。亲密（关系）：紧张的，不稳定的，并且充满矛盾的亲密关系，主要表现在不信任，粘人，并且对于可能的抛弃感到极度紧张。我爱你我恨你的亲密关系人格障碍的维度（Dimensional）模型和人格特质（Traits）模型消极情绪vs稳定情绪冷漠（关系）vs外向社交敌对状态vs适宜性抑制解除vs良知心理情绪混乱vs心理情绪清晰DSM-5的未来研究诊断(Attenuatedpsychosisdisorder)弱化的神精症(Depressiveepisodeswithshort-durationhypomania)抑郁周期伴随着短期的亚狂躁Persistentcomplexbereavementdisorder咖啡因使用诊断（Caffeineusedisorder）（Internetgamingdisorder）网络游戏诊断DSM-5的未来研究诊断(Suicidalbehaviordisorder)自杀行为诊断(Nonsuicidalself-injury)非自杀相关的自我伤害QUESTIONS?汇报大纲•DSM-5的自我定位以及最新改变•DSM-5的核心构架及将来研究•DSM-5的主流临床诊断及其标准•DSM-5对中国医务社会工作者的启示抑郁症（DepressiveDisorders）焦虑症（AnxietyDisorders）--特定恐惧症/恐怖症（SpecificPhobia）--普遍焦虑症（GeneralizedAnxietyDisorder）双向情绪障碍（BipolarDisorder）创伤/应激相关的诊断（Trauma-andStress-relatedDisorder）抑郁症（DepressiveDisorders）Firstthingfirst,抑郁症状≠抑郁症抑郁症的症状–以MDD为例1.抑郁心境(感到哀伤，空洞，绝望等)2.显著的日常（娱乐）活动的减少3.体重的明显改变4.睡眠困扰（失眠或轻度睡眠困扰）5.多动或者行动迟缓6.感到劳累7.感到无用，自责8.无法集中注意力，决策力下降9.不断地想到死亡，自杀念头但是没有计划重症抑郁症（MDD）的诊断1.以过去的两周为一个周期；2.需要有至少5个，或者5个以上的症状；3.在症状1和2中至少需要有一个符合；抑郁症的症状–以MDD为例1.抑郁心境(感到哀伤，空洞，绝望等)2.显著的日常（娱乐）活动的减少3.体重的明显改变，或者胃口的改变4.睡眠困扰（失眠或轻度睡眠困扰）5.日常行为的多动或者行动迟缓6.感到劳累7.感到无用，自责8.无法集中注意力，决策力下降9.不断地想到死亡，自杀念头但是没有计划中文版抑郁症的诊断工具1.抑郁心境(感到哀伤，空洞，绝望等)2.显著的日常（娱乐）活动的减少3.体重的明