运行病历检查标准评分表

云南骨科医院运行病历检查标准评分表科室：床号：住院号：患者姓名：医师：入院时间：年月日检查时间：年月日评审人员：实际总得分：扣分标准扣分医嘱单(10分)：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分）缺一项扣0.5分2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法。（2分）缺一项扣0.5分3、合理用药，合理检查。（2分）不合理扣1分4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作医嘱要规范。（2分）医嘱不规范扣1分5、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（2分）缺一项扣1分入院记录(20分)：1、患者入院24小时内完成入院记录(2分)扣2分3、患者一般项目填写齐全(2分)缺一项扣0.5分4、主诉：主诉要能产生第一诊断，不超过20字，就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。(2分)超过20字扣2分，不能产生第一诊断扣1分，5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。(3分)不符合要求扣1-2分6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史(1分)不全或填写错误扣0.5分7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。(1分)填写不扣0.5分8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况。（1分）缺项不得分9、月经及生育史：月经、孕育情况。(1分)填写不全扣0.5分10、家族史：三代人(父母、兄妹、子女)健康状况、死亡原因、有无同类疾病。(1分)缺项不得分11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。(1分)12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。(1分)缺项不得分13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容(1分)无医疗机构名称及日期扣1分14、诊断：住院医师写初步诊断，写在末行下中线右侧，主治医师的入院诊断、修正诊断写在末行下中线左侧尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。(2分)诊断不规范扣1分，主次排列不正确扣1分15、医师签名（上级医师在规定时间内）(1分)上级医生未在规定时限内审签扣1分病程记录(40分)：1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。(5分)超过时限扣3分，无鉴别诊断扣2分2、日常病程记录：新入院病人及手术后病人连续3天病程录，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分)未按规定书写扣2分，医嘱更改无分析及理由扣2分，检验结果未记录及分析扣2分3、有抢救医嘱的抢救记录（2分)缺扣2分4、输血病历中有输血记录（2分)缺扣2分5、转出（入）及交（接）班记录（4分）缺各扣2分6、阶段小结（每月一次）(2分)缺扣2分，书写不规范扣1分7、会诊病人会诊记录单及会诊记录(4分)缺项各扣2分8、一周内体现三级医师查房记录(3分)不能体现扣3分9、复杂及危重病人术前讨论（2分)缺扣2分10、规定时间内完成手术记录(3分)缺扣3分11、手术安全核查记录（3分）缺扣3分12、特殊检查(治疗)操作记录(2分)缺扣2分辅检(5分)：1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字（2分)缺扣2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。（1分）不规范或不齐全各扣1分3、输血病历中有输血前相关检查结果(2分)填写不全扣1分知情告知(15分)：1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认（2分）缺或无签名扣2分2、手术同意书签名确认（3分）缺或无签名扣3分3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认（2分）缺签名扣2分4、输血同意书签名确认（3分）缺签名扣2分5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名（2分）缺签名各扣1分6、病危通知书签名确认（3分）缺签名扣3分基本要求(10分)：1、无明显涂改。（2分）涂改一处扣1分2、手写签名易辨认（2分）不易辨认扣一分3、入院录及病程记录首页在规定时限内打印出来（2分）无打印扣2分4、用蓝黑墨水书写、打印病历内容用小四号、宋体，页面设置与原手写入院记录版面相同。(4分)不符合规范扣4分整改意见：整改时间：年月日以前。科室主任：医疗质量管理委员会：