支气管肺泡灌洗-课件-长海医院

1长海医院呼吸内科黄怡定义„支气管肺泡灌洗（BronchoalveolarLavage，BAL）利用纤维支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成份和可溶性物质的一种方法。主要用于对有关疾病的临床诊断以及研究肺部疾病的病因、发病机制、评价疗效和预后等。发展简史„1828年Green开始探索气管插管的可能性并注入液体进入支气管；„1904年ChevalierJackson在支气管镜远端装置光源和安置吸引管，促进了硬质支气管镜的发展；发展简史„1964年ShiigaeoLkeda发明纤维支气管镜并使用于临床为BAL打下基础；„1974年Reynolds与Newball等发展了支气管肺泡灌洗技术（治疗肺泡蛋白沉积症）。2临床分类„支气管肺泡灌洗检查术（BAL）„治疗性支气管肺泡灌洗术„全肺灌洗（wholelunglavage)„大容量全肺灌洗(massivepulmonarylavage)„低容量全肺灌洗（Volumecontrolledpulmonarylavage)„肺叶支气管肺泡灌洗（Lobulousbronchoalveolarlavage,LBAL)适应证--肺泡蛋白沉积症、矽肺、尘肺、肺泡微石症、哮喘持续状态等的治疗。支气管肺泡灌洗(Bronchoalveolarlavage)与支气管冲洗(Bronchialwashings)区别„Procedurecommonlyincludesbronchialwashingsforcytology,fungi,andacid-fastbacilliProcedureNameBronchialWashings„Techniquethebronchoscopeispassedintheusualmanner.Isotonicsalineisinstilledthroughtheinnerchannelofthebronchoscope.Fluidisaspiratedintoatrapconnectedin-linetothesuctiontubing.ProcedureNameBronchialWashings„Usually2-5mlaliquotsoffluidareinstilledwitheachwashingandapproximatelyone-fourthtoone-halfofthisvolumeisrecovered.ProcedureNameBronchialWashings3„Forendoscopicallyvisiblelesions,thefluidiswasheddirectlyovertheareainquestion.Forlesionswhicharenotvisible,thebronchoscopeiswedgedintherespectivesegmentandwashingsareaspirated.Fortumorswhicharediagnosedonsputumcytology,butremainradiographicallyandendobronchiallyinvisible,washingsofeachsegmentcanbeperformedforlocalizationofthetumor.ProcedureNameBronchialWashings„Specimen5-30mlaspirated0.9%normalsalinealongwithbronchialsecretionsProcedureNameBronchialWashingsBAL的应用范围和适应征一、肺部感染的病原体检查。二、诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤。三、对间质性肺疾病的诊断，疗效及预后评估。四、对其他一些疾病的诊断及治疗。五、在一些肺部疾病研究中的应用。BAL检查禁忌征一、严重心、肺功能损害者，如心力衰竭，严重心律失常，呼吸衰竭；二、新近发生急性心肌梗死的病人；三、新近大咯血的患者；四、活动性肺结核未经治疗者。BAL检查的安全性和并发症BAL检查方法和步骤4BAL检查过程中的注意事项„咳嗽反射须基本抑制，„灌洗的灭菌生理盐水必须加温至37℃，每次30-50毫升，总量100-250毫升，不应超过300毫升。„BAL过程中，纤支镜必须保持楔入位置，以防灌洗液逸流及大气道分泌物污染。„负压吸引应保持在50－80mmHg之间，吸引应为间段性。要防止负压过大，过猛。„分别收集于用硅油处理进的容器中，容器周围宜用冰块包围，并及时送检。„记录回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析。BAL标本的要求„达到规定的回收比例，回收率40%，活细胞占95%以上；„不混有血液，红细胞数小于10%；„没有大气道分泌物的混入，上皮细胞3%。BALF的细胞学检查1．有核细胞计数和分类计数：计数除上皮细胞及红细胞以外的所有细胞，经每毫升回收液的细胞总数表示。细胞分类可用沉淀物制定涂片或用细胞离心器进行，正常人的BALF含有核细胞为（5-10）×106/L。2．淋巴细胞亚群分析：BALF中淋巴细胞增多，可用单克隆抗体进行淋巴细胞亚群分析。例如CD3、CD4、CD8、HLA-DR等以有助于发病机制的研究。3．癌细胞：支气管肺癌患者的BALF沉淀物检出癌细胞，有助于肺癌诊断。作者年例数注入量回收量总细胞数细胞MacLymNeutEos（ml)（%）（×106)（×106/ml）Hunninghske198381005214.026.993700北医大三院1987101506213.414.786130.90.05Ettensohn198878120637.39.495410注：Mac巨噬细胞；Lym淋巴细胞；Nuet中性粒细胞；Eos噬酸性细胞正常非吸烟者BALF细胞5BALF可溶性物质的检查BALF离心液的上清液中含有复杂的可溶性成份，例如各种蛋质、酶类、脂类等。这些成分的来源有：①被动漏出者（如白蛋白、血清类粘蛋白）；②主动转运者；③局部产生分泌成分。这些物质反映肺泡表面衬液成份，其测定对了解某些肺部疾病的病变特征，研究发病机制提供重要手段。溶质浓度近似值溶质浓度近似值总蛋白70μg/ml纤维连接蛋白30-150ng/ml白蛋白70μg/ml白细胞弹性蛋白酶+免疫球蛋白胶原酶+IGG2.5-10μg/ml血管紧张素转换酶+IGA2.5-6μg/ml极性脂质78μg/mlIGM100ng/ml非极性脂质45μg/mlIGE0.06-0.3μg/ml前列腺素E200-2000pg/mlα1-抗胰α蛋白酶1-2μg/ml血栓素B25-85pg/mlα2-巨球蛋白0.04μg/ml癌胚抗原0.8ng/ml转铁蛋白4μg/mlBALF检测的可溶性物质BAL的临床应用肺部感染的病原体检查„特点：可收集较大范围肺实质的肺泡表面衬液标本。因此在诊断广泛性气道感染时，BAL具有更强的诊断意义。一般以BAL细菌培养大于或等于105cfn/ml，为确定感染的阈值。„不足：BAL检查时咽喉部上呼吸道分泌物常可污染标本，使标本检测结果不可靠，另外，在急性感染期BAL检查有导致感染播散的可能。BAL主要应用于ICU病房的重症病人，经抗生素治疗未获改善的病人，机械通气肺部感染的病人，AIDS病人，痰检阴性，疑肺TB或支气管结核者保护性支气管肺泡灌洗（ProtectedbronchoalveolarLavage）„采用远端带气囊的保护性导管（PBT）能保证所取的标本不受污染保护性支气管肺泡灌洗（ProtectedbronchoalveolarLavage）6远端带气囊的保护性导管（PBT）示意图通过BALF检查恶性肿瘤细胞„该方法对诊断呼吸道原发性或继发性肿瘤，尤其是周围型恶性肿瘤肺泡细胞癌，肺转移癌等均有较高的阳性率32.659.2800102030405060708090肺泡细胞癌腺癌鳞癌各种活检方法的阳性率29.832.726.858.364.8010203040506070毛刷活检导管细管BAL方法：PCR-TRAP-ELISA半定量法及PCR-TRAP银染定性法对象：57例疑诊为周围型肺癌者结果：肺癌组和肺良性病变的端粒酶阳性率和活性水平差异均有极显著性(P=0.000)；BALF脱落细胞端粒酶活性对周围型肺癌诊断的敏感度为86.1%,特异性为90.5%,准确性为87.8%.结论：BALF脱落细胞端粒酶活性检测有助于对周围型肺癌的早期诊断。实用癌症杂志，2004,19(4)，396~397BALF端粒酶活性检测对周围型肺癌诊断意义对肺间质性疾病的诊断，疗效和预后估计7外源性变应性肺泡炎„BAL是诊断外源性变应性肺泡炎昀敏感的手段，优于X线胸片，肺功能以及血液沉淀素检查„急性期BALF细胞总数明显增加，达对照的4倍；„早期肥大细胞增多（大于1%），淋巴细胞其次，并主要是CD8＋淋巴细胞占优势。结节病„表现为BALF细胞总数的增高和灌洗液ACE浓度增高。„主要以T淋巴细胞增加，并以CD4＋增加为主，CD4＋/CD8＋明显增高„中性粒细胞和肥大细胞的增多预示病人闰变的有可能发展为纤维化。„BALF的分析有助于结节病和其他肉芽肿疾病（包括外源性变应性肺泡炎）鉴别。原发性肺间质纤维化„BALF细胞分类，主要是中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞可能增加。IPF阳性率高于胸片、低于CT、与肺组织活检相一致„与淋巴细胞增多为主的其他肉芽肿肺部疾病相鉴别；„BALF细胞学检查对估计IPF皮质激素的疗效有一定意义。其他„肺嗜酸细胞浸润性疾病；„弥漫性肺出血；„肺含铁血黄素沉着症；„肺泡蛋白沉着症。肺泡蛋白沉着症BAL在一些肺部疾病的发病机理及诊断指征研究中的应用8BAL检查存在的问题及应用前景„BAL在肺部感染的病原学诊断和周围型肺癌细胞学诊断上具有重要地位，对间质性肺疾病的及对一些疾病的发病机理的研究只具有其他方法无法替代的作用。„目前的检查方法以及BALF中可溶性成份的检测方法上仍不同一，目前尚无理想和可靠的方法评估可溶性成份的绝对浓度。