神经病学痴呆ppt学习课件

痴呆Dementia.痴呆(Dementia)获得性\进行性认知功能障碍综合征概念智能障碍包括:记忆\语言\视空间功能不同程度受损概括\计算\判断\综合&解决问题能力降低常伴人格异常\行为&情感异常病人日常生活\社交&工作能力明显减退.变性病Alzheimer病(AD)额颞叶痴呆Pick病路易体痴呆(LBD)概念可治性病因正常压力脑积水\颅内占位性病变\维生素B12缺乏\甲状腺功能低下\神经梅毒非变性病:血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病痴呆的病因多样第一节Alzheimer病阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因Alzheimer(1907)首先描述概念AloisAlzheimer(1864~1915)概念患病率随年龄增高而增高65岁以上约5%,85岁以上20%患病率性别差异不显著男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史AD病因迄今不明,可能与遗传&环境因素有关:病因&发病机制环境因素:文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素:FAD为常染色体显性遗传21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关一级亲属患有人患Down综合征病理AD大体病理特征:颞\顶&前额叶萎缩正常脑AD脑AD的组织病理学特征病理◙老年斑(SP)◙神经原纤维缠结(NFTs)◙神经元丢失伴胶质细胞增生◙神经元颗粒空泡变性◙血管淀粉样变结构与成分:含Ab等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成50~200m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应病理1.老年斑(senileplaques,SP)主要分布:新皮质\海马\丘脑\杏仁核Alzheimer病的老年斑(银染)2.神经原纤维缠结(neurofibrillarytangles,NFTs)病理NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病AD的NFTs遍及大脑,海马\内嗅皮质大锥体细胞常见细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲\增厚\凝集呈线团状或袢形结构病理3.神经元丢失AD神经元突触较正常人减少36%~46%▼皮质神经元的丢失,常伴胶质细胞增生▼主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元▼发病愈早,神经元丢失愈明显▼神经元&突触减少与临床表现相关结构成分:细胞浆内形成异常空泡结构,有中心致密颗粒抗tubulin\tau蛋白\泛素抗体呈阳性反应物质在正常老化中很少发生病理4.颗粒空泡变性分布:海马锥体细胞层最易受累5.血管淀粉样变病理脑血管内皮细胞可见Ab沉积血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab血管淀粉样物质沉积(HE染色)AD起病隐匿临床表现病程为持续进行性加重，无缓解。停止进展的平稳期即使有也极罕见。非认知功能障碍症状：精神行为症状，包括激惹、欣快、猜疑、焦虑、抑郁、妄想、幻觉等认知功能减退及伴随的生活能力减退症状：记忆障碍(memoryimpairment):典型首发征象近记忆障碍\远记忆障碍\语义记忆障碍失语、失用、失认、执行功能障碍临床表现轻度:以记忆障碍为主近记忆障碍(memoryimpairment):典型首发征象随病情发展：远记忆障碍\语义记忆、理解障碍对复杂和生疏的事物易出现疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍：不修边幅、自私、多疑、暴躁等定向力障碍临床表现中度:除记忆障碍加重外，出现思维判断力障碍、性格改变和情感障碍患者的工作、学习新知识和社会接触能力减退原来的知识和技巧出现衰退逻辑思维、综合分析、计算力减退失语、失用、失认性格改变和人格改变重度：记忆力进一步减退，失认症状更加明显，日常生活能力基本丧失，丧失与外界接触能力临床表现癫痫发作锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等尿便失禁锥体系症状:Babinski征(+)情感淡漠、言语能力丧失终日卧床并发症：辅助检查神经心理学检查:认知功能障碍明显简易精神状态检查量表(MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR)脑电图：早期波幅降低和α节律减慢，后出现弥漫性慢波CT&MRI:脑皮质萎缩明显、脑室扩大基因监测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据ELISA检测:脑脊液tau蛋白升高和A下降Alzheimer病PET表现(左:健康人,右:Alzheimer病患者)辅助检查诊断&鉴别诊断1.诊断临床诊断主要根据:详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等诊断准确性:85%~90%常用的诊断标准:国际疾病分类第十版(ICD-10)美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册(DSM-Ⅳ-R)美国神经病学\语言障碍&卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)1.诊断诊断&鉴别诊断AD诊断标准(NINCDS-ADRDA的很可能标准)发病年龄40~90岁,多在65岁以后临床症状确认痴呆,MMSE达到痴呆划界分必须有2种或2种以上的认知功能障碍进行性加重的近记忆&其他智能障碍排除意识障碍,但可伴精神\行为异常排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病1.诊断诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断认知障碍尚轻,不符合痴呆标准MMSE24分多数仅有记忆障碍,无其他认知障碍部分患者可能是AD的早期表现(1)轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)诊断&鉴别诊断诊断&鉴别诊断颞叶内侧萎缩:MRI作为MCI的生物学指标正常MCI抑郁症常被误诊为痴呆由于抑郁症临床常见&通常可以治疗两者鉴别非常重要诊断&鉴别诊断要点提示(2)抑郁症(Depression):又称假性痴呆主要表现:抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣合并认知损害:记忆障碍\注意障碍等伴睡眠障碍:失眠\早醒等伴躯体化症状:易疲劳或无力2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断额颞痴呆(Pick病)行为障碍明显＋痴呆＋局限脑萎缩(3)其他神经系统变性病路易体痴呆(LBD)波动的认知障碍＋幻觉＋PD综合征帕金森病(晚期)运动迟缓\震颤\锥体外系强直＋痴呆(晚期)2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断Parkinson病痴呆2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(3)其他神经系统变性病Huntington病(HD)舞蹈样不自主运动＋痴呆＋家族史进行性核上性麻痹(PSP)核上性眼肌麻痹＋轴性肌张力障碍＋痴呆2.鉴别诊断CJD病理CJD的MRI诊断&鉴别诊断(3)其他神经系统变性病Creutzfeldt-Jakob病肌阵挛＋痴呆+特征性EEG中风病史+明显局灶NS体征+CT证据多梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆Bingswanger脑病2.鉴别诊断(4)血管性痴呆(VD)诊断&鉴别诊断.正常颅压脑积水:痴呆＋步态异常＋尿失禁三联征(5)其他可治性痴呆Wernicke脑病:VB1缺乏病史＋精神症状\眼外肌麻痹\共济失调代谢缺氧性脑病:代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断.高同型亮氨酸血症糖尿病ApoE-4基因型高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆潜质/储备高血压治疗1.胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂副作用:中枢症状:头晕胃肠道症状:恶心\呕吐&腹泻等肝脏毒性AD脑胆碱能神经元通路变性&AChE耗损AChE抑制剂可轻微改善认知功能治疗改善认知功能多奈哌齐(donepezil,安理申):5mg,QN,4~6w,10mg,QN雷司替明(rivastigmine,艾斯能):1.5~6mg,bid加兰他敏(Reminyl):4~12mg,bid石杉碱甲1.胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂治疗2.NMDA受体拮抗剂-美金刚具有调节谷氨酸活性的作用用于中晚期AD的治疗治疗改善认知功能3.脑代谢赋活剂比拉西坦、回拉西坦、奥拉西坦麦角生物碱钙离子拮抗剂治疗改善认知功能2.抗精神病药\抗抑郁药&抗焦虑药适用:AD合并情绪&行为障碍注意:老年人用药副作用抗精神病药:如利培酮(维思通)2~4mg/d抗抑郁药:如氟西汀10~20mg/d,早餐p.o西酞普兰10~20mg/d,p.o抗焦虑药:如丁螺环酮5mg,tid治疗改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效维生素E单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin)银杏(Gingkobiloba),金纳多脑复康都可喜3.神经保护性治疗治疗尽量维持生活能力、积极参与社会活动加强家庭和社会对病人的照顾和帮助对肢体强直等进行康复治疗和训练4.社会\康复&智能训练减少外出,以防迷路和走失治疗早期诊断目前仍是医学研究的重大课题早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退预后不同,病程通常持续5~10年直接致死原因:营养不良\肺感染&褥疮等并发症晚期要防止患者走失&卤莽行为预后第二节额颞叶痴呆概念特征:额颞叶萎缩较常见的神经变性痴呆(占1/4)发病年龄30-90岁,女性较多，半数有家族史，常显遗传包括:3R-Tau蛋白病：Pick病4R-Tau蛋白病：皮质基底节变性、PSP、嗜银颗粒沉着病；3R和4R-Tau蛋白病：神经原纤维缠结占优势的痴呆NMD包涵体型痴呆Pick病少见的以额颞叶萎缩为病理特征缓慢进展的认知&行为障碍疾病概念病理特征:神经元Pick小体(Pickbody)神经元肿胀,染色质松散,胞浆内嗜银包涵体无老年斑额颞叶萎缩半数为家族性额颞痴呆(常染色体显性遗传)17号染色体(17q21)病因&发病机制tau蛋白病(tauopathy):神经元&神经胶质含微管相关tau蛋白包涵体约20%的额颞痴呆病人有该基因突变额颞痴呆&Pick病的病因&发病机制不清大体病理特征:局限性额颞叶萎缩杏仁核\海马\黑质&基底节均可受累病理光镜下病理特征:神经元细胞减少Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体无AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑Pick病:额叶明显萎缩Pick小体:嗜银包涵体病理.额叶&颞叶萎缩(刀片样)顶枕叶\颞上回不变齿状回颗粒细胞减少(AD正常)ADPick病理细胞内Pick包涵体Pick病(叶性萎缩)临床表现人格&情感改变明显,早期出现易激惹\暴怒\固执\淡漠&抑郁,片段妄想可出现Kluver-Bucy综合征认知功能障碍:不典型言语障碍明显,空间定向保存,记忆障碍较轻NS体征:早期出现原始反射,晚期出现锥体束征\锥体外系征隐袭起病,缓慢进展临床表现原发性进行性失语(primaryprogressiveaphasia,PPA)慢性进行性失语不伴痴呆65岁以前发病,病程长(可10年)主要特征:进行性失语,无其他认知功能障碍(可有视觉失认或空间损害)无神经系统体征MRI:优势半球额\颞&顶叶萎缩明显病理:额颞叶萎缩,无Pick小体辅助检查遗传学:7q21,tau蛋白基因突变CT/MRI:局限性额或前颞叶萎缩PET/SPECT:不对称性额\颞叶代谢降低EEG:早期正常晚期a-波减少,出现波\尖波睡眠时纺锤波少,综合波难出现诊断&鉴别诊断1.诊断额颞痴呆(包括Pick病)起病较早(50~60岁),可有家族史人格\行为障碍较认知障碍明显CT及MRI:叶性萎缩(额叶\前颞叶局限性萎缩)组织病理学证据:确诊局限性额颞叶萎缩神经元&神经胶质发现tau蛋白包涵体Pick病发现Pick小体&细胞缺乏AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑2.鉴别诊断Alzheimer病临床与神经心理学:AD通常早期出现认知功能障碍Pick病或额颞痴呆早期出现人格改变\行为异常&言语障碍神经影像学:Pick病额颞叶萎缩,AD广泛脑萎缩神经病理: