新医改体制下的医院卫生统计等级评审数据分析利用

新医改体制下的医院卫生统计等级评审数据分析利用杨建南成都大学附属医院AffiliatedHospitalofChengduUniversity医院统计分析的选题应关注：医改监测统计数据新统计调查制度指标医院评审日常统计学监测指标新统计调查制度收集的医改数据2012年监测报告中的50个统计数据医改任务指标新农合覆盖及资金监管(重大疾病保障)：新农合季报及年报基本药物制度:药品采购月报、医疗服务月报及年报公立医院改革:医疗服务月报及年报、住院病案首页体系建设及基层培训:卫生资源年报,人才库(乡村医生库),设备库基本公卫服务:医疗服务、妇幼、疾控(重性精神病)、监督年报医改实施效果指标居民健康水平：建立全国人口死亡信息库,确定605个死因监测点,产出年度全国及各省疾病别死亡率、死因顺位、预期寿命卫生筹资及公平性：卫生总费用核算，产出31个省级数据服务可及性及公平性：卫生服务调查等医改满意度：医改满意度调查新统计调查制度收集的医改数据健全全民医保(新农合)：参合人数(率)、人均统筹标准、基金支出、基金结余率、补偿人次完善基本药物制度和基层运行新机制：基本药物使用率，在岗职工年平均工资、提供中医药服务的基层医疗卫生机构所占%、平均每村卫生室人员数、基层机构次均病人费用及涨幅推进公立医院改革：实行理事会、总会计师制度、成本核算、预约诊疗、优质护理服务、电子病历、临床路径、检查结果互认的医院占比，医疗服务量及增长率、单病种平均住院费用、医师日均担负门诊人次和住院床日统筹推进相关领域改革:非公医疗机构床位及门诊量占比、每千人口医师(护士、公共卫生人员数)、公立医院次均费用及涨幅、孕产妇及儿童系统管理率、住院分娩率、1岁儿童接种率、卫生厕所普及率、传染病报告及时率、艾滋病抗病毒治疗比例、肺结核患者治愈率、高血压/糖尿病控制率医改实施效果：预期寿命、婴儿及孕产妇死亡率、卫生总费用占GDP%、个人卫生支出占比、医疗卫生支出占财政支出%、政府医疗卫生支出增长与国家财政支出增长之比2012年调整监测内容调整依据：十二五医改规划暨实施方案、2012年医改工作安排调整内容（继续实行4级监测，指标共计205个）：县区级监测表，以新农合、基层运行新机制及能力建设、基本公共卫生服务为主，新增20种大病医保等指标(140个减至88个)地市级监测表：以公立医院改革和重大公共卫生服务项目为主，新增医疗事故鉴定及纠纷调解、全科医生规范化培训(36个指标)省级监测表：新增药品网上采购配送月报及年报、目录品种流标及缺货清单(41个指标)—纳入统计调查制度医疗服务月报：收集医疗服务量及病人费用，监测公立医院改革进展，新增全科医生数、中药收支、医疗责任险、优质护理服务覆盖(40个指标)—纳入统计调查制度重视新增指标的收集与分析1、新技术新项目收入新技术、新项目产生的门诊医疗收入新技术、新项目产生的住院医疗收入3年内，本医疗机构首次开展的诊疗方式方法，即检查诊断方式与治疗手段，包含新设备及新材料带来的新的诊疗方式方法，不含新药物及设备升级2、诊疗人次、门诊人次、门诊预约诊疗人次数3、门诊和急诊医师总工作日4、双休日和节假日诊疗人次数重视新增指标的收集与分析5、年人均奖励性绩效工资（万元）年人均基础性绩效工资（万元）6、在编职工人数和在岗职工人数7、编制床位数和实有床位数8、占地面积与房屋建筑面积9、配备国家基本药物品种数和基本药物收入10、特需服务床位与负压病房床位重视新增指标的收集与分析11、急诊、住院危重病人抢救及成功人次数12、领导（干部）培训情况13、领导参加培训人次数14、人事干部参加培训人次数15、中层以上管理干部参加培训人次数重视新增指标的收集与分析建立定期分析工作机制注意改变口径后的可比性关注医改指标变动趋势常用分析方法：时间序列；环比；定基比；增减量等数据表达：统计表；统计图（曲线图、柱状图、饼图等）卫生部医院等级评审标准的数据分析要求《三级综合医院评审标准（2011年版）》涵盖的内容与产生的背景符合医改政策与医改的总体目标涵盖了近几年来的法律办法规范有强大的国际安全质量运动背景采用了国际公认的医院评价标准以病人为中心以安全质量为主线使老百姓得实惠医务人员受鼓舞医疗质量的提高、医疗安全的保障、医疗服务的改善，是人民群众对医改最直接的体会，也是衡量医改成功与否最直接的标志医改的目标：是为人民群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务“安全”是根本，没有安全的医疗服务是不可想象的；“有效”是医疗质量，要保证患者能够看得好病；“方便”是服务，医疗服务要便捷，医疗流程要简化；“价廉”是保证，要让患者看得起病医院评审的定义指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程新医院评审更强调医院自身的持续改进，强调通过调动医院积极性，提高内涵建设能力和水平，而不是被动接受外界评价评审标准设计的思路多维度评审：考察日常工作,不考察应激、应检能力体现“以病人为中心”的整体理念以持续质量改进和PDCA为指导思想核心问题：管理是基于技术与能力达到相应水平的管理诊疗疾病顺位：功能与市场定位DRGs付费病种与费用：诊疗规范性与合理性急危重症比例与手术级别：技术水平三基三严的考核：队伍真实能力随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大转变：从原有传统间接质量指标，逐步向临床直接获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变：医院信息化建设的重要性从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变卫生部2011年版综合医院评审标准7章73节，设置378条标准和监测指标1~6章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我评价与改进带“★”为“核心条款”，共48项第7章6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价从卫生行政部门信息平台获得监测指标基本标准适用于所有三级综合医院为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目改变争级上等的观念级别：区域卫生规划确定等：医院评审确定知识准备：PDCA原理P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划D（Do）执行，实地去做，实现计划中的内容C（Check）检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题A（Action）行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训，未解决的问题放到下一个PDCA循环运用PDCA判定评价结果评审标准条款判定•运用PDCA质量管理原理进行判定，采用五档的方式表达评审结果•A优秀：质量改进后有成效•B良好：有监管，有检查结果•C合格：能有效执行•D不合格：仅有制度、规章、流程或无•E不适用：指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目ABCD评审要求与结果优秀良好合格不合格达标率≥20%(≥20%)达标率≥60%(≥70%)达标率≥90%(100%)完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行有制度规章和流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无评审结果表达的方式一~六章基本标准评价打分C指标…B=C+督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料佐证）A符合B并……自查结果为A的项目，是重点复核的内容持续改进有成效的判定体制、机制、系统层面上的改进经过2-3个PDCA循环验证有较长时间的稳定期如何通过数据体现？要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制四个维度综合评审医院自我评价（内审员，教练，基线调查与持续改进）现场评价（评审员，评审结论）占70%，平时检查（抗菌药物专项整治、三好一满意检查等）占30%医疗信息综合评价（信息准确，病案首页的准确填写和上报）社会评价（通过第三方调查病人就医的体验）内审员换位做评审员教练/裁判谁是内审员？内审员的作用：经常对照标准进行检查模拟评审查找问题持续改进内审工作医院领导高度重视•了解、理解、宣传评审理念和评审标准•培训、宣传，人人知晓•关注任务进度和问题的解决完成自评•研读标准•设计流程•指导自评验证准备工作的质量和效果迎接外部评审内审工作的关注点内审工作持续不间断关注不足方面的：改进措施改进过程改进效果努力落实核心条款盯住C看着B想着A杜绝D运用质量管理工具进行管理检查表（Worksheet）鱼骨图（因果图Cause-Effectdiagram）控制图（ControlChart）排列图（Pareto）散布图（Scatter）直方图（Histogram）分层法（Straification）其他质量管理方法学品质管理圈(品管圈)RCA根本原因分析运用追踪法进行评价追踪法（Tracer）的概念于2004年始于JCAHO以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质追踪者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全的和质量操作标准的依从性系统追踪法个案追踪法个案追踪在住院患者中抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准和规范如遵从度存在问题，就扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核期能力和资格系统追踪选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查从标准到法源以评促建，重在内涵易损性分析：发现短板系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查,如质量指标的应用、药物管理、感染控制等，考察医院管理在这些领域中的整个过程•如：药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、调剂、给药及药物不良反应监测、患者参与、信息系统等•院感管理；应急预案；医疗安全（不良）事件追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：以患者为中心，约定的医疗服务标准依循系统整体的标准及过程合二为一，相互关联到整体面谈焦点的系统及过程质量改进过去的部分功能焦点：部门焦点是以行事每一部门为主依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系以问题及回答方式而谈质量控制多种管理评价法的应用注重落实防止造假发现短板评审前、评审中、评审后……常态化监管，持续改进质量过往的评审或检查可能的弊端：评审前突击准备评审时弄虚作假评审后滑坡回落如何克服上述弊端：追踪方法学：病人追踪，系统追踪PDCA持续改进措施数据库信息定期直报第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章日常统计学评价第一节医院运行基本指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标第三节单病种质量指标第四节重症医学（ICU）质量监测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染控制质量监测指标第七章影响的其他章节第一章1.1.3,1.2.3,1,2,4第四章4.2.7,4.4.1,4.4.2，4.4.3,4.4.4,4,4,5,4.4.6,4.5.2,4.5.7,4.6.8,4.8.4第五章5.3.10第六章6.2.5•（一）地方政府开展的医疗机