60高血压治疗趋势与合理用药

高血压诊断与合理用药主要内容血压的形成和高血压诊断高血压的合理用药什么是血压（BloodPressure,BP)血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的单位面积侧压。当心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时压力称为收缩压(SBP)心脏舒张时，动脉弹性回缩产生的压力称为舒张压(DBP)血液对血管壁的压力计量单位──mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱)血压产生的机制平均动脉血压＝心排血量X外周阻力心排血量•体液容量•心率•心肌收缩力外周阻力•血管壁顺应性•血管的舒、缩状态动物在长期的进化过程中，对心血管活动的调节机制渐趋完善。调节：神经、体液、自身调节。血压的调节机制血压的神经调节心脏的神经支配正性：交感神经；负性：迷走神经血管的神经支配正性：缩血管神经；负性：舒血管神经心血管反射压力感受器；化学感受器血压的体液调节肾素-血管紧张素系统肾上腺素和去甲肾上腺素血管升压素(抗利尿激素)血管内皮生成的血管活性物质激肽释放酶-激肽系统心房钠尿肽前列腺素(PG)阿片肽组胺血管紧张素I肾素血管紧张素系统(RAS)血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II(AngiotensinII)血管紧张素II受体肾素(Renin)系统(System)血管紧张素原肾素血管紧张素II血管紧张素转换酶(ACE）AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARBACEI动脉血压的长期调节主要通过肾-体液控制系统对体内细胞外液量的调节来实现。神经调节一般是快速的、短期内的调节。动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据。什么是高血压1.50%无症状2.一般症状:头晕,头疼及颈部发硬。严重者可出现恶心,呕吐。3.靶器官损害的临床表现(并发症)高血压的临床表现高血压的分类原发性高血压-占95%(原因不明)危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等继发性高血压-占5%肾脏疾病、肾动脉狭窄肾上腺疾病长期应用糖皮质激素等原发性高血压危险因素遗传和基因因素：高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至少20％－40％的血压变化事遗传决定的。超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。缺少体力活动：体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。饮酒：每日饮酒量与血压呈线型正相关。膳食高钠盐：膳食中钠盐摄入量与人群血压水平和高血压患病率密切相关。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血压流行病学高血压的患病率随着年龄增长而升高20-39岁40-59岁≥60岁6.7%65.2%高血压患病率(%)Brown.BMJ2006;332:83361999~2002评估非养老院里的美国成年人，数据来自美国疾病预防和控制中心29.1%2006年中国心血管病报告：中国有2亿高血压患者中国各地区高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)东部19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查北方27%(1.2)我国高血压防治面临的挑战三高现状1.发病率高:18.8%2.致残率高:高血压所致中风存活者600万,其中75%残疾3.死亡率高:中风每年死亡超过100万三低现状1.知晓率低：30.2%美国70％2.治疗率低：24.7%美国50％3.控制率低：6.1%美国40％ESHESC、JNC7及中国指南：降压目标伴糖尿病若蛋白尿1g/d复杂单纯130/80125/75140/90高血压种类降压目标(mmHg)伴肾脏疾病若蛋白尿1g/d130/80125/75其他高风险疾病(如心肌梗死等)130/80TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:110587Chobanianetal.JAMA2003;289:256072口服抗高血压药物分类药物种类作用机制不良反应主要产品利尿剂增加肾脏远曲小管对氯化钠的排泄,利尿，减少血容量低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）BB抑制心脏分布的受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排血量，降低血压心动过缓，乏力，呼吸困难比索洛尔：康可/忻美托洛尔：倍他乐克CCB阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿氨氯地平：络活喜；硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定ACEI减少血管紧张素II的水平，增加缓激肽和扩血管前列腺素的释放和减少醛固酮分泌低血压，一过性肾功能损害，高血钾，血管神经水肿，咳嗽10%~20%贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通培朵普利：雅施达福辛普利：蒙诺ARB选择性地阻断AT1受体。与安慰剂类似缬沙坦：代文氯沙坦：科素亚依贝沙坦：安搏维替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯-BlockersACEIARB直接肾素抑制剂所有CCB利尿剂肾上腺素受体阻断药-受体阻滞剂非二氢吡啶CCB利尿剂血压=心输出量总外周阻力不同降压药物通过不同机制发挥降压作用利尿剂作用机制增加肾小管对氯化钠的排泄,利尿，减少血容量不良反应低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸主要产品氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）β-受体阻滞剂作用机制阻断交感神经β受体，减慢心率，减少心排血量不良反应心动过缓，乏力，呼吸困难主要产品比索洛尔：康可美托洛尔：倍他乐克钙通道阻滞剂(CCB)作用机制抑制钙通过细胞膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，松弛血管平滑肌，扩张血管不良反应脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿主要产品（二氢吡啶类）氨氯地平：络活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制选择性地阻断AT1受体。不良反应高血钾，血管神经水肿，干咳主要产品（二氢吡啶类）贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通依那普利：悦宁定培哚普利：雅施达福辛普利：蒙诺血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用机制减少血管紧张素II的生成，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解等不良反应高血钾，血管神经水肿（罕见）主要产品（二氢吡啶类）缬沙坦：代文氯沙坦：科素亚厄贝沙坦：安博维ESH/ESC2007ESH2009Updateα-BlockerThiazidediureticARBACEIβ-BlockerCCBThiazidediureticACEIARBCCB降压策略的改变--联合治疗的优化选择JournalofHypertension2009;27:2121–2158TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:1105–87最新的临床证据推荐优先使用以下组合治疗高血压患者，降低终点事件：ARB/利尿剂、ACEI/利尿剂、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿剂高血压发病机制复杂，常常需要多机制干预MolecularMechanismsofHumanHypertensionCell,2001.Vol.104,545–556RASNa+患者1Na+RAS患者2Na+RAS患者3ACEI或ARB+++CCB++利尿剂+ACEI或ARB+CCB++++ACEI或ARB+利尿剂++++ACEI或ARB++CCB++利尿剂++ACEI或ARB+CCB+++利尿剂+++ACEI或ARB+CCB++++ACEI或ARB+利尿剂++++ACEI或ARB+CCB++++ACEI或ARB+利尿剂++++2007ESH–ESC指南中更加强调了联合降压治疗的地位对于大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物治疗初期可单药治疗或者两种药物低剂量联合治疗必要时增加药物的剂量及数量以下情况，初始治疗推荐2种药物低剂量联合治疗初始血压为2–3级心血管风险高/非常高单片复方制剂可简化治疗/提高依从性TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:1105–87指南地位描述JNC72003当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC20072-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH)2009起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国20052级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的起始联合－得到众多权威指南推荐ARB联合利尿剂是指南推荐的优化降压组合ESC高血压防治指南ESH高血压指南再评价ESCCommitteeforPracticeGuidelines,EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.GiuseppeMancia,StephaneLaurent,EnricoAgabiti-Rosei,etal.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.++++利尿剂ARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂ACE抑制剂经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：ACE抑制剂利尿剂ARBCCBACE抑制剂CCB对抗RAAS激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAAS激活增强RAASI的敏感性增强其降压疗效利尿剂减少血容量，降低外周血管阻力,降低血压选择性阻滞AT1受体，降低血压部分低肾素活性，高容量型患者，可能不敏感ARBARB＋利尿剂：协同机制强效降压DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.P0.01P0.01P=0.03P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01•双盲、阳性随机对照研究，在轻中度高血压患者中比较缬沙坦/HCTZ80mg/12.5mg一天一次（n=32）与氨氯地平5mg/d（n=33）的有效性与安全性，治疗时间8周。CLCHAO,YHLIN,LCLIN,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch2009;37:289–297.轻中度高血压患者：缬沙坦/HCTZ降压疗效优于氨氯地平血压降低幅度（mmHg）肥胖高血压患者单纯收缩期高血压患者老年高血压患者（65岁）伴糖尿病的高血压患者基线SBP：164基线SBP：170基线SBP：172基线SBP：171RidkerPM,etal.Hypertension.2006;48:73-79.Dataonfile.StudyCVAH631DUS02.NovartisPharmaceuticalsCorporation.*肥胖=BMI≥30kg/m2.#P=0.0018vs缬沙坦160mg.†P0.0001Vs缬沙坦160mg.‡P=0.0002vs缬沙坦160mg.缬沙坦/HCTZ针对不同患者人群均有效降压多中心、随机、开放试验中，缬沙坦/HCTZ组降压疗效在第二周SBP与基线时相比的平均变化值（mmHg）-21†-23#-24†-25‡ARB•同时扩张动脉