护理风险评估

护理风险评估护理部2019-10-2901护理风险02护理评估03评估量表的使用内容摘要护理风险01上班最希望是什么情况？上班最怕什么？最怕病人“出事”“出事”这“事”就是风险。指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医院带来额外资源消耗的事件。护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低护理不良事件的发生，保证护理安全。护理风险管理的基本流程风险识别风险评估风险处理护理评估02评估的方法（1）系统地观察：即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。（2）交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。评估的工具1.有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等。2.无形的：各类评估量表如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评分表、管道脱落风险评估表等。护理评估量表的使用03工作中常用的量表压疮Braden评分量表跌倒/坠床风险评估表日常生活能力评定量表疼痛评定量表管道脱落风险评分格拉斯哥昏迷评分量表深静脉血栓风险评估表肌力分级机体活动能力分级目前科室在量表使用使用中存在哪些问题？（1）对新入院病人进行风险评估，使用Braden评分表，如评分低于18分，需填写压疮评分表，每周评估一次（直至高于18分），并给予采取相应护理措施以预防。低于12分时（未产生压疮者）需上报。（2）对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估。用压疮危险因素评估表。病情稳定者当评估值达危险临界值时，应每周评估一次，直至评估值至正常范围。当病情发生变化时随时评估。Braden压疮风险评估量表项目4分3分2分1分感知无受限轻度受限大部分受限完全受限潮湿很少潮湿偶尔潮湿经常潮湿持久潮湿活动能力经常步行偶尔步行依赖轮椅卧床不起移动能力不受限制轻度受限严重受限完全受限营养摄入良好摄入适当摄入不足重度摄入不足摩擦/剪切力无明显问题潜在问题有此问题感知能力——机体对压力所引起的不适感的反应能力4无受限：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床单。2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。活动能力：躯体的活动能力。4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。2依赖轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。1卧床不起：限制在床上。营养——平常的食物摄入模式。4摄入良好：每天能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或奶制品，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。3摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每日吃四份含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要。2摄入不足：很少吃完一餐饭，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋白质摄入是三份的肉或奶制品，偶尔能摄入规定的食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。1重度摄入不足：从来不能吃完一餐饭，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液。移动能力——改变/控制身体位置的能力。4不受限：独立完成经常性的大幅度的体位改变。3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。1完全受限：没有帮助的情况下，不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。摩擦力和剪切力3无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬起躯体，在床上或椅子上总是保持良好的位置。2潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在某种程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来。1有些问题：移动时需要中等到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。常常需要他人帮助才能重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。案例分析：患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。项目4分3分2分1分感知无受限轻度受限大部分受限完全受限潮湿很少潮湿偶尔潮湿经常潮湿持久潮湿活动能力经常步行偶尔步行依赖轮椅卧床不起移动能力不受限制轻度受限严重受限完全受限营养摄入良好摄入适当摄入不足重度摄入不足摩擦/剪切力无明显问题潜在问题有此问题Barthel指数评定在20世纪50年代中期设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，并可预测治疗结果，住院时间和预后。Barthel生活自理能力指数评定评估的目的了解患者的自理能力了解患者的生活能力为制定护理措施提供可靠的依据促进患者康复日常活动项目独立部分独立，需部分帮助需极大帮助完全不能独立进食1050洗澡50修饰50穿衣1050控制大便1050控制小便1050用厕1050轮椅转移151050平地行走151050上下楼梯10500需要他人部分或完全协助。5可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头。0需別人协助。5能独立完成(不论是盆浴或沐浴)，不需別人在旁。0无法自行取食或耗费时间过长5需別人帮忙切碎、搅拌食物或只会用汤匙进食。10自己在合理时间(约十秒钟吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行拿取。个人卫生洗澡进食如厕上下楼梯穿脱衣服0无法自己完成。5需要协助保持姿势的平衡，整理衣服或用卫生纸。10可自行上下马桶，穿脱衣服，不弄脏衣服，会自行使用卫生纸擦拭。0无法上下楼梯。5需他人协助或监督才能上下楼梯。10可自行上下楼梯，可使用扶手、柺杖等辅助用具。0不会自己做。5在別人协助下，可自己完成一半以上的动作。10能自己穿脱衣服、鞋子，自己扣扣子、上拉链或绑鞋带。大便控制小便控制0失禁，无法自己控制且需他人处理。5偶尔会失禁(每周不超过一次)，需要他人协助使用灌肠或塞剂。10不会失禁，能自行灌肠或使用塞剂。0失禁，無法自己控制且需他人处理。5偶尔会失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待放好便盆或及时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。10能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。平地行走0完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。5虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50米以上。10需他人稍微扶持或口头指道才能行走50米以上。15使用或不使用辅助用具，皆可独立行走50米以上。移位0不会自己移动。5可以自行坐起，但从床上坐起时或移动身体时需要他人协助。10移动身体时需要稍微协助、给予提醒、安全监督。15整個过程可独立完成。04060100分完全依赖重度依赖中度依赖轻度依赖病情变化时随时评估世界卫生组织（WHO,1979年）和国际疼痛学会（IASP,1986年）为疼痛下的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床上具有优先地位；疼痛——第五生命特征，与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要，病人有权利要求重视其疼痛的诊治疼痛评分为什么要进行疼痛评估why疼痛限制人的活动，减少食欲影响人睡眠，耗竭体能产生抑郁、恐惧甚至丧失生的希望负面影响：身体、心理、精神、社会疼痛评估工具视觉模拟评分法（Visualanalogscale，VAS)数字疼痛分级法（Numericratingscale，NRS）描述疼痛量表（Verbalratingscales，VRS)词语描述量表（VernalDsecriptorScale，VDS）脸谱量表（Faceratingscale，FRS）长海痛尺评估法五指评估法数字疼痛分级法（NRS）012345678910无痛剧痛疼痛影响睡眠无法入睡轻度中度重度疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）即I级疼痛1-3安静平卧时不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽深呼吸疼痛有疼痛但能够忍受，正常生活，睡眠无干扰。中度疼痛（入眠浅，影响睡眠）即II级疼痛4-6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：静卧时疼痛较重疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。重度疼痛（睡眠严重受扰）即III级疼痛7-10翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。住院患者跌倒坠床评分跌倒的危害Fallhazard意外首位老年人意外死亡首位因素跌倒已经成为威胁老年人健康和生活自理的重要因素，老年人跌倒发生率高，后果严重，是我国65岁以上老年人意外死亡的首位因素。频率高发每年跌倒1次或多次据统计，30%的65岁以上老年人每年跌倒１次或多次，80岁以上的老年人跌倒的发生率高达50%。恶性循环自理能力及功能状态下降跌倒能引起老年人自理能力的下降及功能状态的进一步衰退，从而更容易跌倒，形成恶性循环，进而出现害怕跌倒。1.病人入院或转入8小时内评估；2.病情改变(意识、肢体活动改变)由责任护士重新评估；3.≥4分为高危性伤害/跌倒/坠床，责任护士需报告科室护士长，护士长进行复评，指导护士加强病人管理，启用预防措施，告知病人和家属并签名，每周评估一次。DVT风险评估静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE），发病率和病死率较高而越来越受到临床的重视。尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一。DVT评估工具都有哪些？1.AutarDVT风险评估表2.WellsDVT量表3.Caprini风险评估表4.RAPTDVT评估量表5.Padua评估量表Autar量表年龄ＢＭＩ活动情况特殊危险因素手术外伤高危疾病评估住院病人发生深静脉血栓的风险量表，包括7个子模块，分别是：年龄、体型、活动度、特殊风险类、创伤、手术、高风险疾病。评分风险无危险≦6分低危7-10分中危10-14分高危≧15分Autar深静脉血栓形成风险评估表Autar深静脉血栓形成风险评估表非计划性拔管评估1、适用人群：适用所有留置导管住院的病人；2、评估时间和要求：①入院置管24小时内，病情变化及时评估②低危每周评估一次，高危每周评估2次，班班交接。3、判断标准和措施：①总分﹤7分（低危）:一般干预措施②总分≧7分（