休克的急救处理

休克的急救处理休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休克概述概述分类分类多样1.病因分类心源性休克脓毒性休克低血容量性休克过敏性休克神经源性休克2.始动环节分类低血容量性休克心源性休克血管源性休克3.血流动力学分类低排高阻型（低动力型休克“冷休克”）高排低阻型（高动力型休克“温休克”）4.病理生理分类低血容量性阻塞性分布性心源性休克分类病理生理机制主要包括：微循环障碍,代谢障碍,内脏继发性损害。休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)临床表现休克代偿期精神紧张，兴奋或烦躁不安皮肤苍白四肢劂冷心率快、脉压差小呼吸加快尿量减少临床表现休克抑制期神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷．皮肤发凉出冷汗，发绀．皮肤粘膜、消化道出血，口唇肢端发绀．脉搏细，血压进行性下降，测不出．少尿，无尿进行性呼吸困难，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症临床表现1.急性肾衰竭2.DIC3.ARDS4.MODS合并症辅助检查血常规尿、便常规血生化RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断凝血功能判断•肾功能•消化道出血判断出凝血各脏器功能辅助检查X线检查心电图血流动力学COPCWPCVP微循环检查重在早期兴奋、不安、出冷汗、P↑、脉压↓、BP↓、尿↓诊断休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍3、脉搏＞100次／分或不能触及4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5、收缩压＜90mmHg（80mmHg）6、脉压＜30mmHg（20mmHg）7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％必须之二之一休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。碱基缺失-4mmol/L和血清乳酸浓度≥4mmol/L，提示广泛低灌注应考虑休克。？？（动、静脉血清乳酸正常值分别为：0.33-0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L。1-1.5mmol/L）尿量是生命器管灌注的可靠指征。如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。若收缩压降至90mmHg以下及尿少者，标志病人进入了休克抑制期。诊断注意例一、男50岁黑便120次/分170/80mmHgHb54g/L输液后血压降100/70mmHg说明：外周血管收缩是一种休克状态。例二脾破裂出血来1600ml收缩压为170mmHg1.低血压血压＜90/60mmHg，是一种没有休克生理变化的良性生理状态包括：体质性低血压（原发性低血压）女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕厥等。慢性疾病或营养不良无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无苍白和冷汗，尿量正常。鉴别诊断2.体位性低血压由于体位改变引起常见从平卧突然转变为直立位，或长久站立所致3.不同类型休克的鉴别鉴别诊断一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床（反映脑灌流和全身循环血量的反应）二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏（反映体表灌流）三测：测血压和脉压(稳定的Bp在休治中很重要，Bp不是休克反应最敏感的指标，收缩压90mmHg、脉压30mmHg是休克存在的表现)监测指标一般监测四量：尿量能准确反映肾、内脏灌注初期因代偿性重吸收增加，尿量不少连续观察有肯定意义正常1.0ml/kg/hr1000-2000ml/24h减少0.5-1.0明显减少0.5需要时间30ml/hr，表示休克已纠正25ml/hr①比重高(正常尿比重：1.015-1.025)—说明肾血管收缩，血容量不足②比重低、BP正常—可能有急性肾衰监测指标五算：脉率(改变早):反应休克程度休克指数=脉率/收缩压正常0.50.5-1.0轻度休克1.0-1.5中度休克1.5-2.0重度休克﹥2.0极重度休克平均动脉压(MAP)计算方法：舒张压﹢1/3(收缩压-舒张压)正常：75～100mmHg(10～13.3kPa)监测指标1、中心静脉压（CVP）:测定方法：swan—Ganz导管正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)意义：右心房、胸腔段腔静脉压力反应全身血容量与右心功能之间的关系特点:变化比动脉压变化早，影响因素多(血容量、静脉血管张力、右心排血量、etc.)5cmH2O，血容量不足15cmH2O，心功不全，V血管床过度收缩，肺循环阻力增高20cmH2O,充血性心衰监测指标特殊监测2、肺毛细血管楔压(PCWP、PAWP):测定方法：swan—Ganz导管正常值：6-15cmH2O（0.8-2Kpa)意义：反映肺V,左心房,左心室压力降低:血容量不足（较CVP敏感）升高:左心房压力↑，肺阻力高,肺水肿PCWP增高时，即使CVP正常，也应限制输液量获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流，通气/灌注比变化。监测指标特殊监测3、心排出量(CO)和心脏指数(CI):CO=心率×每搏排除量正常值CO:4-6L/minCI：单位体表面积上的心排出量CI正常:2.5-3.5L/(min·m2)CI﹤2.0L/(min·m2)心功能不全CI﹤1.3L/(min·m2)心源性休克监测指标特殊监测监测混合静脉血氧饱和度（SVO2）判断体内氧供应与氧消耗的比例SVO2正常值：0.75降低：氧供应不足因心排出量↓、血红蛋白浓度↓动脉氧饱和度↓监测指标特殊监测4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO245-50mmHg提示严重肺泡通气功能障碍PaO2﹤60mmHg且吸纯氧后无效,提示ARDSBE：反应全身组织酸中毒，休克严重程度监测指标特殊监测6、胃肠粘膜内PH（PHi）意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔内注入4ml盐水，30-90分钟后测定该盐水中的PCO2；同时取动脉血，用血气机测出HCO3-和PCO2；然后将胃管内的盐水PCO2与动脉血HCO3-值代入下列公式计算出PHi：PHi=6.1+log（动脉HCO3-/0.33×胃囊生理盐水PCO2）PHi正常范围：7.35-7.45监测指标特殊监测治疗原因+不同阶段——相应措施（一）一般紧急治疗（二）补充血容量（三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用（六）治疗DIC,改善微循环（七）皮质类固醇和其他药物重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。最终目的：防止MODS。治疗（一）一般紧急治疗•镇静•吸氧•禁食•减少搬动•静脉通路•仰卧头低位•下肢抬高20°-30°•有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖•心电•血压•呼吸•脉氧饱和度•监测尿量体位：头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°治疗（二）补充血容量原则：早、快、足液体的选择晶体液：降低血液粘稠度改善微循环胶体液：维持胶体渗透压改善贫血减少红细胞聚集血管通道—外周静脉（2支、粗、流）股静脉导管（颈静脉）静脉切开中心静脉塌陷（动脉）腹腔、盆腔出血—选隔上血管晶体种类晶体液：平衡盐高渗盐水3%，7.5%等渗盐水葡萄糖碳酸氢钠目前仍推荐，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏，不管何种病因。治疗（二）补充血容量平衡盐：溶液中电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。（渗透压相等）等渗盐水含Na+和Cl-为154mmol/L，而血液内Na+和Cl-含量分别为142mmol/L和103mmol/L，两者相比，等渗盐水的Cl-含量比血液的Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl-，治疗缺水更符合生理，且能有助于纠正酸中毒。目前常用的平衡盐溶液有复方氯化钠和1.86％乳酸钠2：1等渗盐水和1.25％碳酸氢钠2：1治疗（二）补充血容量乳酸钠林格注射液组分：每1000ml含：乳酸钠3.10g，氯化钠6.00g，氯化钾0.30g，氯化钙0.2g适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。禁忌症：1.心力衰竭及急性肺水肿。2.脑水肿。3.乳酸性酸中毒已显著时。4.重症肝功能不全。5.严重肾功能衰减有少尿或无尿治疗（二）补充血容量胶体右旋糖酐羟乙基淀粉（706代血浆）血浆白蛋白10%，20%治疗（二）补充血容量羟乙基淀粉40氯化钠注射液适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭塞性疾病。禁忌：尚不明确。注意事项：1.间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。2.警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。3.可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经外科手术患者慎用。治疗（二）补充血容量羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液商品名：贺斯适应症：1.治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染性休克）、烧伤（烧伤性休克）2.减少手术中对供血的需要。3.治疗性血液稀释。规格：500ml：30g羟乙基淀粉200/0.5与氯化钠4.5g禁忌：1.严重充血性心力衰竭（心功能不全）。2.肾功能衰竭。3.严重凝血障碍。4.液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。5.脑出血。6.淀粉过敏。治疗（二）补充血容量治疗（二）补充血容量灌注良好指标尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg脉压＞30mmHgCVP:5-10cmH2O唇红、肢暖、脉有力治疗中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高正常容量血管收缩过度舒血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验（二）补充血容量（三）积极处理原发病（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调治疗1、血管收缩剂：（1）多巴胺（2）多巴酚丁胺（3）间羟胺（4）去甲肾上腺素2、血管扩张剂:酚妥拉明，酚苄明(α受体阻断剂)阿托品，654-2，东莨菪碱（抗胆碱能药）3、强心药:西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺治疗（五）血管活性药物的应用多巴胺小剂量：﹤10ug/kg·min作用于β1和多巴胺受体心肌收缩力↑，CO↑，扩张肾、胃肠道等内脏血管大剂量：﹥15ug/kg·min作用于α-受体增加外周阻力休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量治疗（五）血管活性药物的应用治疗（五）血管活性药物的应用多巴胺：剂量依赖性旧资料新资料（μg/kg/min）2-50.5-5扩血管5-102-10强心＋＋10-207缩血管＋＋20↑右室压力和心率，不能大于此剂量多巴胺用法多巴胺总剂量（mg）=0.06×体重（kg）×注射器毫升数（总液体量）结论：多巴胺输注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)简化：如果注射器毫升数（总液体量）为50ml多巴胺总剂量（mg）=3×体重（kg）例如：60kg体重多巴胺总剂量（mg）=3×60（体重）=180mg（18ml液体）180mg（18ml液体）+32ml（糖、盐）=50ml结论：多巴胺输注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)泵速(ml/h)=所需药物剂量（ug/kg/min）×0.06×体重（kg）×注射器毫升数÷药物剂量（mg）治疗（五）血管活性药物的应用多巴酚丁胺正性肌力作用较多巴胺强，CO↑，