MRI在踝关节损伤中的应用

ShanghaiJiaoTongUniversity踝关节病变影像诊断姚伟武上海交通大学附属第六人民医院ShanghaiJiaoTongUniversity踝关节解剖概述踝关节：全身第三大持重关节组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成。包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构ShanghaiJiaoTongUniversity踝关节解剖踝关节肌腱外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱ShanghaiJiaoTongUniversity踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。踝关节解剖ShanghaiJiaoTongUniversity踝关节解剖外侧韧带ShanghaiJiaoTongUniversity踝关节解剖内侧韧带ShanghaiJiaoTongUniversity踝关节解剖后面观ShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity影像学检查方法X光平片及关节造影CTCT关节造影常规MRIMR直接关节造影及MR间接关节造影ShanghaiJiaoTongUniversity关节造影常用来诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检查对于跗骨联合体和支持性的创伤，CT能显示距跟关节、跗骨之间的横向关节和踝关节胫距部的解剖MRI能够较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像ShanghaiJiaoTongUniversity韧带显示技术要点T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充ShanghaiJiaoTongUniversity不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面：①距腓前韧带：以20°斜断面效果最佳②跟腓韧带：以-15°斜断面效果最佳ShanghaiJiaoTongUniversity正常踝关节韧带MR表现内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变SPAIRT2WIShanghaiJiaoTongUniversity踝关节韧带损伤MR表现直接征象韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断韧带信号异常改变辅助征象韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等ShanghaiJiaoTongUniversity距腓前韧带撕裂病因病理机制：最脆弱的外侧韧带，也最先断裂内翻内旋伴跖屈距腓前韧带撕裂致内旋受限并发症：前踝撞击综合征临床表现为前外踝疼痛，活动受限ShanghaiJiaoTongUniversity正常距腓前韧带ShanghaiJiaoTongUniversity距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织ShanghaiJiaoTongUniversity距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液ShanghaiJiaoTongUniversity距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎ShanghaiJiaoTongUniversity正常距腓后韧带ShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity三角韧带正常损伤、部分撕裂ShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity部分撕裂正常跟腓韧带ShanghaiJiaoTongUniversity肌腱损伤的MRI表现损伤类型MRI特征急性完全撕裂肌腱断端完全分离，T2WI上信号强度升高，腱鞘积液急性不完全撕裂（1~2级）肌腱增粗，T2WI上信号强度升高但小于肌腱的1/2慢性部分撕裂肌腱增粗，质子密度加权像上呈中等信号，T2WI上信号升高不明显腱鞘滑膜炎肌腱正常或轻度增粗，肌腱周围腱鞘积液，T2WI上信号增高ShanghaiJiaoTongUniversity肌腱损伤肌腱完整伴滑膜炎I级撕裂ShanghaiJiaoTongUniversity腓长肌腱撕裂Ⅱ级撕裂Ⅲ级撕裂ShanghaiJiaoTongUniversity腓骨长肌腱撕裂部分撕裂完全撕裂ShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity胫前、胫后肌腱撕裂病因病理机制：好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。ShanghaiJiaoTongUniversity胫前、胫后肌腱撕裂MR表现：胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂相应的腱鞘积液和鞘膜增厚邻近关节见骨关节炎表现ShanghaiJiaoTongUniversity胫前肌腱撕裂T1WIT2WIShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity跟腱断裂病因病理机制：有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群）常位于跟骨上方2~6cm处发生断裂类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂ShanghaiJiaoTongUniversity跟腱断裂MR表现：（信号+形态）正常跟腱呈均匀低信号脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接ShanghaiJiaoTongUniversity跟腱变性冠状位STIR横断位STIRShanghaiJiaoTongUniversity跟腱断裂TIWISTIRShanghaiJiaoTongUniversity跟腱完全断裂T1WISTIRShanghaiJiaoTongUniversity踝创伤性关节炎ShanghaiJiaoTongUniversity关节扭伤或涉及关节面之骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。临床上均有关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。骨折涉及关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。ShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity距骨骨软骨损伤病因病理机制：距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨的骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折的通称。直接创伤或反复微创骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）ShanghaiJiaoTongUniversity距骨骨软骨损伤MR表现：MRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。四期：Ⅰ期：软骨下骨小梁压缩Ⅱ期：软骨下囊肿Ⅱ期：不完全性碎片分离Ⅲ期：无移位的碎片周围可见液体Ⅳ期：碎片移位ShanghaiJiaoTongUniversity距骨骨软骨损伤T1WISTIRShanghaiJiaoTongUniversity距骨骨软骨损伤ShanghaiJiaoTongUniversity跟腱滑囊炎足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位。MRI易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺ShanghaiJiaoTongUniversity跟腱滑囊炎跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊ShanghaiJiaoTongUniversity三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液ShanghaiJiaoTongUniversity足底腱膜炎慢性潜在发展的病变，是引起足跟疼痛的最常见病因。长时间跖屈和足跟部反复轻微创伤导致腱膜的退变和炎症。最常见的MRI表现：腱膜周围的浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号；足底腱膜附着处的跟骨骨髓水肿；在STIR图像上足底腱膜内可见高信号ShanghaiJiaoTongUniversity足底腱膜炎T1WISTIRShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity足底腱膜炎T1WISTIRShanghaiJiaoTongUniversity跗骨管综合征基本解剖跗骨管和跗骨窦：位于距下关节后方和跟距舟关节前方之间的锥形结构，起外侧开口较大跗骨管内容：脂肪、神经和韧带（内侧韧带、距跟骨间韧带和距骨颈韧带以及跗骨管韧带）ShanghaiJiaoTongUniversity跗骨管解剖结构跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45°ShanghaiJiaoTongUniversity跗骨管综合征跗骨管综合征是胫后神经通过跗骨管时因遭受卡压所致的神经病变。病因：肌腱囊肿、水肿、滑膜增生、跗骨融合、先天或获得性骨和肌肉软组织异常临床表现：疼痛感觉异常和胫后神经所支配的肌肉运动功能下降静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征。ShanghaiJiaoTongUniversity跗骨管综合征跗骨管综合征伴发的多个高信号的曲张静脉（箭头）ShanghaiJiaoTongUniversity跗骨窦综合征病因病理机制：跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形，其内有神经、血管、韧带、脂肪外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征70%的病例有外伤史，30%有足踝慢性关节炎病史60%患者的MRI上，可以显示异常跗骨窦和跗管ShanghaiJiaoTongUniversity跗骨窦综合征MR表现：跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号）在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号）常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀ShanghaiJiaoTongUniversity跗骨窦综合征T1WIT2WIMR关节造影ShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversityShanghaiJiaoTongUniversity三角籽骨综合征病因病理机制：多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员三角籽骨位于距骨后缘足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）临床表现为后踝疼痛，活动受限ShanghaiJiaoTongUniversity三角籽骨综合征MR表现：三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低，T2WI信号升高周围脂肪水肿屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液