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离退休人员信息采集表姓名性别男□女□出生日期年月日身份证号码联系电话健康状况健康□良好□一般□较弱□生活不能自理□患有何种疾病参加工作时间年月离（退）休时间年月类别离休人员□退休人员□政治面貌党员□群众□所在党支部名称离退休党支部□现所在党支部职务支部书记□支部副书记□支部委员□支部成员□离（退）休时职务名称目前月收入情况元/月专业职务级别正高级□副高级□中级□初级□未评□家庭情况现居住地详细地址配偶情况姓名出生年月年月健康状况目前状况在职□无职业□离退休□目前月收入情况元/月家庭其他联系人姓名关系工作单位联系电话需要向院说明的情况或个人建议备注