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附件2序号性别证件类型（标号）123456贫困户登记表一、基本情况省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）村组姓名证件号码其他致贫原因（最多可复选两项）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它联系电话：开户银行：银行卡号：识别标准：□国家标准□省定标准□市定标准贫困户属性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户是否军烈属：□是□否主要致贫原因（单选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因详情：备注：证件类型：居民身份证（身份证）、中国人民解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力二、生产生活条件生产条件：生活条件：是否加入农民合作社：□是□否饮水是否困难：耕地面积（亩）：饮水是否安全：有效灌溉面积（亩）：是否通生活用电：林地面积（亩）：是否通广播电视：退耕还林面积（亩）：与村主干路距离（公里）：林果面积（亩）：入户路类型：牧草地面积（亩）：住房面积（平方米）：水面面积（亩）：是否危房户：是否通生产用电：□是□否主要燃料类型：（单选）三、收入、卫计委、帮扶信息收入信息：工资性收入（元）：生产经营性收入（元）：财产性收入（元）：转移性收入（元）：（不填，系统自动计算）计划生育金（元）：低保金（元）：五保金（元）：养老保险金（元）：纯收入（元）：（不填，系统自动计算）人均可支配收入（元）：（不填，系统自动计算）填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日生态补偿金（元）：其他转移性收入（元）：年收入（元）：（不填，系统自动计算）生产性支出（元）：与户主关系民族在校生状况务工状况健康情况文化程度劳动能力户主贫困户登记表一、基本情况省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）村组出生日期其他致贫原因（最多可复选两项）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它联系电话：开户银行：银行卡号：识别标准：□国家标准□省定标准□市定标准贫困户属性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户是否军烈属：□是□否主要致贫原因（单选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因详情：备注：证件类型：居民身份证（身份证）、中国人民解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力二、生产生活条件生活条件：饮水是否困难：□否□是饮水是否安全：□否□是是否通生活用电：□否□是是否通广播电视：□否□是与村主干路距离（公里）：入户路类型：□泥土路□砂石路□水泥路□沥青路住房面积（平方米）：是否危房户：□否□是危房级别：□一级□二级□三级□四级□五级主要燃料类型：（单选）□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他三、收入、卫计委、帮扶信息收入信息：卫计信息：生产经营性收入（元）：是否独生子女户（选填）：□是□否转移性收入（元）：（不填，系统自动计算）是否双女户（选填）：□是□否低保金（元）：帮扶情况：养老保险金（元）：帮扶责任人姓名：证件号码：人均可支配收入（元）：（不填，系统自动计算）单位地址：填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日其他转移性收入（元）：性别：单位名称：生产性支出（元）：单位隶属关系：联系方式：务工时间现役军人（是、贫困户登记表一、基本情况省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）村组其他致贫原因（最多可复选两项）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它联系电话：开户银行：银行卡号：识别标准：□国家标准□省定标准□市定标准贫困户属性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户是否军烈属：□是□否主要致贫原因（单选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因详情：备注：证件类型：居民身份证（身份证）、中国人民解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力二、生产生活条件生活条件：□否□是□否□是□否□是□否□是□泥土路□砂石路□水泥路□沥青路□否□是危房级别：□一级□二级□三级□四级□五级□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他三、收入、卫计委、帮扶信息卫计信息：是否独生子女户（选填）：□是□否是否双女户（选填）：□是□否帮扶情况：证件号码：单位地址：填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日单位名称：联系方式：