第章 - 清洁护理

基础护理学第五章清洁护理张淑芳济源职业技术学院本章主要内容第一节口腔护理第二节头发护理第三节皮肤护理第四节压疮护理第五节晨晚间护理了解牙线剔牙法、床上梳发、沐浴法及卧床病人床整理法。熟悉头虱、虮除灭法及其步骤；压疮发生的高危人群；晨晚间护理目的、内容。掌握口腔护理常用溶液及其作用；压疮的概念、发生的原因、好发部位、预防、临床分期及其护理要点。学习目标能正确实施特殊口腔护理、床上洗发、床上擦浴、会阴部护理及压疮预防护理法。具有严谨求实的工作态度，有爱伤观念，确保病人安全。重点难点口腔护理的目的及口腔护理技术；压疮的概念、预防、临床分期及护理要点本章重点卧有病人床更换床单法本章难点第一节口腔护理概述概述•口腔内有400多种的微生物•在1克牙垢中含有100亿个微生物•1毫升漱口水中有几十万个微生物为什么正常人不会发生口腔感染•机体抵抗力作用•日常口腔活动对病原微生物的清除作用•口腔的自洁作用•口腔菌群之间相互平衡高热、昏迷、禁食疾病特殊治疗概述摄入量减少唾液分泌减少疼痛、牙龈出血破坏口腔上皮细胞一、口腔护理的评估1、评估口腔状况粘膜：颜色、有无出血、渗液、有无肿胀、萎缩、干裂、破溃牙齿：数量28-32颗，有无缺牙齿、义齿牙龈：颜色、有无肿胀、萎缩、出血等气味：有无异常一、口腔护理的评估2、评估自理能力有自理能力：一般口腔护理自理能力不足：特殊口腔护理指导刷牙牙线剔牙义齿护理二、一般口腔护理（一）刷牙指导三三三刷牙法上下颤动刷牙法上下竖刷法饭后3分钟每次3分钟每天刷3次纵向刷牙法环行刷牙法正确的刷牙方法牙线剔牙法（二）牙线剔牙法（三）义齿护理活动性假牙每日冷水清洗、浸泡。三、特殊口腔护理（一）适应症高热、昏迷、禁食患者胃插管患者口腔疾患、血液病患者危重患者、大手术后的患者三、特殊口腔护理（二）用物三、特殊口腔护理一次性口腔护理包名称浓度作用氯化钠溶液0.9%清洁口腔,预防感染复方硼砂溶液轻度抑菌,除臭过氧化氢溶液1%～3%遇有机物时,放出新生氧,抗菌除臭呋喃西林溶液0.02%清洁口腔,广谱抗菌硼酸溶液2%～3%酸性防腐剂,抑菌碳酸氢钠溶液1%～4%用于真菌感染破坏细菌的生长环境醋酸溶液0.1%用于铜绿假单胞菌感染甲硝唑溶液0.08%用于厌氧菌感染氯己定溶液0.01%清洁口腔,广谱抗菌11-9（三）常用口腔清洁溶液三、特殊口腔护理西瓜霜：用于咽喉部炎症，清凉、润喉。锡类散、冰硼散：用于口腔溃疡，清热、解毒、消炎、止痛。口腔涂膜：用于治疗口腔杂症、口腔溃疡等。液状石蜡：用于口唇干裂，可起到滋润和保湿的作用。新霉素，口腔薄膜，制霉菌素甘油，金霉素甘油（四）常用外用药三、特殊口腔护理•整体：由上而下•牙列：由里向外•牙齿：外侧面、内侧面、咬合面（五）擦拭顺序三、特殊口腔护理四、注意事项防窒息：棉球数量防呛咳：棉球干、湿度适中防戳伤：动作轻柔，棉球包住血管钳尖或镊尖传染病人：隔离昏迷患者头偏向一侧，使用开口器，使用注射器或吸引器吸引1.核对解释2.安置体位3.铺巾置盘4.湿润口唇5.观察口腔6.协助漱口7.擦洗口腔8.协助漱口10.整理记录擦洗顺序左→右外侧面→内侧面→咬合面上齿→下齿→颊黏膜（弧形擦洗）硬腭→舌面→舌下——实施9.观察涂药二、特殊口腔护理——评价二、特殊口腔护理1.病人感觉舒适；口腔感染、溃疡、出血等得到及时处理；擦洗时无口腔黏膜及牙龈损伤2.护士操作规范，动作轻巧3.护患沟通良好，病人能主动配合，同时获得口腔卫生保健的知识与技能。急诊室将一个十七、八岁的男孩转送到了心内科病房，长发、胡子很长、很肮脏、可怕的肥胖，一件黑色的夹克被扔在担架上——一切和干净的磨石子地、干练的制服以及严格的感染控制程序格格不入。看起来不可触摸！护士站的护士们都睁大了双眼，紧张的看着护士长。“我来收这个心病人吧。”就在她戴上手套开始为这个体型肥胖“巨人”擦洗时，她的心都快要跳出来了，他的家人在哪里？他的妈妈呢？作为一名男孩，他喜欢什么呢？为了消除男孩的害怕与尴尬，护士长发出一些小小的哼哼声。一会儿，护士长兴致突发的说：“这些天我们很少有时间为病人洗头和擦背，但我敢打赌你们喜欢这个。它可以帮助你放松肌肉，加快愈合。”一整天的工作，护士长都在接触“不堪触摸”他粗厚的、发红的皮肤毫无掩饰的诉说着生活的低滥。也许是许多的成瘾的劣习：嗜食、嗜酒，还有吸毒。在为他洗头时，护士长轻轻为他祈祷，祈祷男孩的心灵健康成长，祈祷男孩在粗蛮的生活中去努力接受这个充满敌对的世界。最后，护士长为他涂抹温暖的润肤露和爽身粉。几乎有些可笑——肥硕的身躯和温暖的爽身粉成了鲜明的对比，当护士长为他均匀的抹背时，眼泪顺着他的脸颊淌了下来。睁开似乎刚苏醒过来的，美丽的棕色眼睛，他微笑着用颤抖的声音说：“很多年没有人愿意碰我了。”他浑身颤抖：“谢谢你，我好多了。”以后的日子里，我们还在接触这样的病人，护士长常以震撼人心的一幕来鼓励我们去接触那些不堪接触的灵魂，它们是一个眼神的交流、一次温暖的洗发、一句暖人的话语——或者是一瓶使人放松的浴液和爽身粉。他为什么如此感动？她又做了些什么？一、清洁的意义一、口腔护理二、头发护理三、皮肤护理四、压疮护理.......第二节头发护理一、床上梳发二、床上洗发三、头虱、虮除灭法二、头发护理目的1.除去污秽及脱落的头发2.按摩头皮，促进血液循环3.维护病人自尊、自信评估1.患者病情、自理能力、个人习惯2.患者心理反应及合作程度3.患者的头发状况一、床上梳发——计划1.病人准备2.护士准备3.用物准备4.环境准备(一)床上梳发1）护士准备：衣帽整洁、洗手戴口罩2）病人准备：了解梳发的目的，方法及配合，要点愿意配合。3）用物准备，治疗盘内备梳子，治疗中，30%乙醇，纸袋，必要时备发夹和橡皮筋4）环境准备：安静、整洁、明亮，必要时关门窗，调节室温床上梳发——实施核对解释正确铺巾安置体位正确梳发整理记录(一)床上梳发——评价1.病人感觉舒适，自尊得到保护2.护士操作正确，动作轻柔3.护患沟通有效(一)床上梳发打结的头发如何处理？梳下的头发及头皮如何处理？梳发时应从？30%乙醇湿润用纸包好焚烧发梢→发根——注意事项(一)床上梳发(二)床上洗发1.除去头发污秽及脱落的头屑，保持头发清洁，使病人舒适2.按摩头皮，促进其血液循环，促进头发的生长与代谢3.维护病人自尊、自信，建立良好的护患关系4.预防和灭除虱、虮，防止疾病传播评估目的•同床上梳发(二)床上洗发——计划•病人准备•护士准备•用物准备•环境准备•马蹄形法•叩杯法•洗头车法马蹄形垫卷洗法洗头车洗发法扣杯式洗发法(二)床上洗发——计划(二)床上洗发——实施核对解释调节环境铺巾松领安置体位放洗头器保护眼、耳洗发至净撤巾擦干撤洗头器梳理发型整理记录(二)床上洗发——实施(二)床上洗发——实施(二)床上洗发——实施一防受凉二防沾湿三防污水四防意外“四防”调节室温22－26℃水温合适(40-45℃）及时擦干时间不宜过长注意观察虚弱者不宜床上洗发——注意事项二、床上洗发三、头虱、虮除灭法评估病情、虱虮心理状况知识了解目的除去虱虮预防疾病维护自尊注意事项防药沾污观察反应严格隔离维护自尊评价病人满意灭虱彻底沟通良好三、头虱、虮除灭法三、头虱、虮除灭法计划病人准备护士准备用物准备环境准备实施核对解释剃头剪发蘸药涂擦篦死虱虮更换衣被整理记录三、头虱、虮除灭法如何防止传播百部酊液的配制药液反复揉搓时间包住头发多长时间百部30g+50%乙醇+纯乙酸1ml密盖48h后使用操作要点三、头虱虮除灭法——实施一、淋浴和盆浴第三节皮肤护理二、床上擦浴三、会阴部护理×月经期、7个月以上孕妇禁用盆浴×饭后1小时才可沐浴，以免影响消化一、淋浴和盆浴一、淋浴和盆浴1、一般状况良好者2、维持室温在22-26，水温40-453、浴室门外挂指示牌，不可锁门4、交代注意事项5、注意入浴时间，一般不超过20分钟，经常巡视6、浴室内有安全设施，年老体弱者应有人陪护二、床上擦浴护士准备用物准备环境准备（关闭门窗、调节室温、屏风遮挡）病人准备床上擦浴目的、评估（同淋浴、盆浴）——计划核对解释整理记录浴前准备穿裤梳发擦洗面颈清洗会阴擦洗上肢浸泡双足擦洗胸腹擦洗下肢擦洗背部更衣平卧更衣平卧——实施二、床上擦浴毛巾处理——操作要点二、床上擦浴按序擦洗穿脱衣服保护隐私注意节力密切观察脱衣服先近侧→对侧（外伤:健→患）穿衣服先对侧→近侧（外伤：患→健）二、床上擦浴——操作要点——注意事项二、床上擦浴1.应遵循节力原则，减少体力消耗2.掌握擦洗的步骤，及时更换温水，皮肤皱褶处应擦洗干净3.动作轻柔，敏捷，防止受凉，保护病人自尊4.观察病情变化及全身皮肤状况，如出现寒战，面色苍白等变化，立即停止擦洗，并给予适当处理压疮护理1997年春天，我的足踝出现了一个小红斑,不到一个月，小红斑变成了一个严重的疮口，随后，皮肤开始溃烂，一层又一层，直到脚踝骨露出来了。然后疮口开始感染，蔓延到腿上，转成了败血症。医生说如果再发展下去，就只能截肢......,这简直让人崩溃......——克里斯朵夫里夫一、压疮定义褥疮压力性溃疡压疮压疮美国：$8,500,000,000英国：£1,700,000,000•压疮是由于身体局部组织长期•受压，血液循环障碍，发生持续•缺血、缺氧、营养不良而导致的•组织破损和坏死11-36一、压疮的定义欧洲压疮顾问委员会美国国家压疮顾问委员会（一）力学因素：垂直压力（pressure):超过32mmHg摩擦力(friction)：作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。二、压疮发生的力学机制：剪切力(shearingforce)两层组织相邻表面间的滑行,产生相对性的移位所引起的。二、压疮发生的力学机制好发于骨骼隆起处发生部位与病人的体位密切相关1.缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层薄2.受压三、压疮好发部位三、压疮的好发部位仰卧位三、压疮的好发部位俯卧位三、压疮的好发部位仰卧位四、压疮发生的危险因素原因（一）活动受限意识障碍的患者运动、感觉障碍的患者治疗或病情限制的患者四、压疮发生的危险因素原因（二）潮湿（三）营养不良（四）微循环障碍（五）其他五、压疮危险因素评估NortonscaleBradenscaleNorton压疮风险因素评估量表项目/分值4321身体状况精神状态活动能力灵活程度失禁情况良好思维敏捷可以走动行动自如无失禁一般无动于衷需协助轻微受限偶有失禁不好不合逻辑坐轮椅非常受限经常失禁极差昏迷卧床不能活动二便失禁压疮危险因素的评估案例患者李敏，女，76岁，门诊以高血压性脑出血收治入院。查体：血压180/145mmHg,脉搏102次/分，呼吸：15次/分，体温：38.7℃，处于昏迷状态，小便失禁，患有糖尿病15年。勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换（一）解除压力，避免局部组织长期受压定时变换体位,减少组织的压力使用减压器具保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定六、压疮的预防气垫床足跟垫（二）避免摩擦力和剪切力保持创面清洁、平整正确搬动、运送病人维持正确体位六、压疮的预防翻身垫（三）皮肤护理保持皮肤清洁干燥使用皮肤护理液使用皮肤保护膜观察受压皮肤部位六、压疮的预防（四）促进局部血液循环六、压疮的预防主动或被动关节活动按摩（五）改善机体营养状况高蛋白、高热量饮食肠内营养静脉营养六、压疮的预防（六）健康教育六、压疮的预防七、压疮分期临床表现：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。表皮损伤临床表现：完整或破裂的水泡浅表开放性溃疡无感染、无坏死组织真皮层部分缺损临床表现：全层皮肤缺损，深及皮下组织有脓性分泌物，坏死组织未损伤肌肉、肌腱、骨骼皮肤及皮下组织缺损临床表现：全层组织缺损，溃疡深及骨、肌腱或肌肉，可并发骨髓炎创面布满坏死组织和焦痂，有瘘管、隧道组织全层损临床表现：被坏死组织和焦痂所覆盖清创后才能明确分期组织全层受损临床表现：皮肤完整，出现紫色、褐红色的变色区域局部疼痛、硬肿、皮温改变易迅速发展为深部组