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女方姓名出生年月身份证号民族婚姻状况结婚时间结婚证号码户籍地现居住地工作单位男方姓名出生年月身份证号民族婚姻状况结婚时间结婚证号码户籍地现居住地工作单位子女姓名性别户籍地出生时间发证日期2、此表一式二份，乡（镇）或社区计生办和县计生局各留一份存档；女方户籍或工作单位所在地乡镇（街办）审核意见申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。申请人：女男女方所在单位或村（居）委会意见男方所在单位或村（居）委会意见（公章）年月日（公章）年月日及男女双方个人1寸照片各3张。光荣证编号备注：1、婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶；备注陕西省独生子女父母光荣证申请表一寸照片一寸照片5、采取节育措施证明复印件（公章）经办人签名：年月日（公章）经办人签名：年月日县级人口计生部门意见3、此表由申请人所在单位自行印制；4、申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口薄、身份证和独生子女出生医学证明原件和复印件两份