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特种设备使用登记表（式样一）登记类别：注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。设备基本情况设备种类设备类别设备品种产品名称设备代码型号（规格）设计使用年限设计单位名称制造单位名称施工单位名称监督检验机构名称型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号设备使用地点投入使用日期年月日单位固定电话安全管理员移动电话产权单位名称产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称检验类别检验报告编号检验日期检验结论下次检验日期在此声明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章）使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章）使用登记编号：年月日