高血压防治指南解读4

高血压防治指南解读天津环湖医院神经内科段建钢临床症状不明显，因而常被人忽视危害性很大，常给人猝不及防的袭击“无声杀手”的高血压病中国高血压防治指南（2005年修订版全文）2007年欧洲高血压防治指南解读内容----2007年6月15日欧洲心脏病学会（ESC）-欧洲高血压学会（ESH）联合发布-----卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟于2005年10月完成第一部分高血压概述☞人群高血压流行情况☞血压与心血管病危险因素☞高血压诊断评估对病人的评估及监测程序我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，心脑血管病成为中国人首位死因，而高血压是第一危险因素。控制高血压是预防心血管病和脑卒中的关键措施。☞人群高血压流行情况国际公认高血压发病的危险因素：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。☞血压与心血管病危险因素血压升高是心血管发病的独立危险因素－－心血管发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。心血管病发生的其它危险因素我们在考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其它危险因素。心血管病发生的其他危险因素发病率年龄随年龄而升高性别男性高于女性吸烟明显增高血脂异常增高超重和肥胖增高糖尿病和胰岛素抵抗增高C-反应蛋白增高缺少体力活动增高心血管病病史增高心血管病的其他危险因素☞高血压诊断评估血压测量的方法血压水平的定义与分类高血压的危险分层高血压诊断评估的要点血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段诊所血压：是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。目前主要用以下三种方法：诊所血压、自测血压、动态血压家庭自测血压：正常上限参考值：135/85mmHg。自测血压低于诊所血压，自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。动态血压：正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%建议高血压患者定期测量血压．同时建议血压正常的成人每年至少测量一次血压☞高血压诊断评估类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）备注正常血压12080正常高值120～13980～89应提倡改善生活方式，以预防高血压及心血管病的发生高血压：1级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090按收缩压水平分为1、2、3级患者既往有高血压史，目前正用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。若收缩压与舒张压分属不同的级别，则以较高的分级为准。高血压的诊断标准：非同日三次在诊所测得收缩压≥140mmHg或/和舒张压≥90mmHg者诊断为高血压血压水平的定义与分类☞高血压诊断评估高血压的危险分层高血压患者的治疗决策依据影响高血压患者预后的因素高血压的危险分层☞高血压诊断评估不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害或糖尿病；③并存临床情况如心、脑血管病及肾病等；④患者个人情况及经济条件等。高血压的危险分层高血压患者的治疗决策依据高血压的危险分层影响高血压患者预后的因素为了便于危险分层，将常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况列表如下：心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床情况SBP或DBP水平(1~3级）左心室肥厚：心电图、超生心动图或X线检查空腹血糖≥7.0mmol/L脑血管病：脑缺血性卒中脑出血TIA男性55岁餐后血糖≥11.1mmol/L女性65岁吸烟动脉壁增厚：颈动脉超声见IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血栓重建充血性心力衰竭血脂异常：TC≥6.1mmol/l或LDL-C3.3mmol/l或HDL-C1.0mmol/l早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄50岁血Cr轻度升高：男性115～133μmol/l女性107～124μmol/l肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐)男性133umol/L女性124umol/L蛋白尿300mg/24h肾衰竭：血肌酐177umol/L腹型肥胖腰围男性≥85cm女性≥80cm肥胖：BMI≥28kg/m2微量白蛋白尿：尿蛋白：30～300mg/24;白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g缺乏体力活动视网膜病变：出血、渗出或视乳头水肿高敏CRP≥3mg/l或CRP≥10mg/l外周血管病按危险分层，量化地估计预后，依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素Ⅱ1~2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示确定血压水平及其它心血管病危险因素；判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)；寻找靶器官损害以及相关临床的情况。目的：利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。措施：所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。评估包括三方面：☞高血压诊断评估的要点对病人的评估及监测程序于不同日多次测量收缩压140~179或舒张压90～109mmHg（1级和2级高血压）评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层极高危高危中危低危立即开始药物治疗立即开始药物治疗监测血压及其他危险因素3-6个月监测血压及其他危险因素3-12个月多次侧压mmHg多次侧压mmHgSBP≥140或DBP≥90SBP140和DBP90SBP≥140或DBP≥90SBP140和DBP90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测药物治疗：包括降低血压，控制其它危险因素和临床情况。2005中国高血压防治指南其他危险因素，器官损害或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素不需干预不需干预改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1~2个危险因素改变生活方式改变生活方式改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗≥3个危险因素，MS，或器官损害改变生活方式改变生活方式并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗明确的心血管或肾脏疾病改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2007欧洲高血压诊疗指南对病人的评估及监测程序第二部分高血压的治疗降压治疗目标非药物治疗药物治疗高血压治疗的重要性降低血压使其达到相应病人的目标水平，可以防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。高血压治疗的重要性通过治疗已经升高的血压及相关可逆危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况，最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。研究表明：经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下。如患者可以耐受，还应降至更低。年轻人或糖尿病、肾病以及高危或极高危病人的血压则应降至130/80mmHg以下。老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。降压治疗目标非药物治疗改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗措施目标收缩压下降范围减轻体重BMI保持20~24kg/m25-20mmHg/减重10kg减少盐的摄入量北方首先限盐至8g/日/人，以后载降至6个，南方在6g以下2-8mmHg适当运动一般运动3-5次/周，每次20-60min4-9mmHg戒烟、限制过多的酒精摄入男性摄入酒精量≤25g/日，女性则减半，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒2-4mmHg多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%,蔬菜400-500g/日，水果100g/日减轻精神压力，保持心理平衡防治高血压的非药物措施由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此需进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。所有病人都应采用高血压的药物治疗选择特定降压药物的依据降压药治疗原则各种降压药物的适应证之比较降压药物的绝对和相对禁忌证单药治疗与联合治疗特殊人群的降压治疗考虑治疗相关危险因素降压药物治疗原则利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中自测或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。欧洲高血压指南旗帜鲜明地力挺b-受体阻滞剂，再一次强调了b-受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位。应使用有效降压药物且为足量应用，必要时联合用药。降压药物治疗原则选择特定降压药物的依据患者既往使用某类药物的有利或不利经验药物对患者心血管危险因素的影响患者是否合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病，因某些药物的疗效可能优于其他药物合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用与治疗其他并存疾病的药物之间发生相互作用的可能性无论个体患者抑或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡诸因素，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度亚临床器官损害左室肥厚ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管紧张素受体阻滞剂无症状动脉粥样硬化钙拮抗剂，ACE抑制剂微量白蛋白尿ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂肾功能不全ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂临床事件卒中病史任何一种降压药物心肌梗死病史β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂心绞痛β-阻滞剂，钙拮抗剂心衰利尿剂，β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂房颤复发性ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂持续性β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂肾衰/蛋白尿ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂,袢利尿剂外周动脉疾病钙拮抗剂临床情况单纯收缩期高血压(老年人)利尿剂，钙拮抗剂代谢综合征ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，钙拮抗剂糖尿病ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂妊娠钙拮抗剂，甲基多巴，β-阻滞剂不同疾病下降压药的选择各种降