高血压防治的规范管理

高血压防治的规范化管理芙蓉区疾病预防控制中心陈海燕84885716《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》•城乡居民健康档案管理服务规范•健康教育服务规范•预防接种服务规范•0～6岁儿童健康管理服务规范•孕产妇健康管理服务规范•老年人健康管理服务规范•高血压患者健康管理服务规范•2型糖尿病患者健康管理服务规范•重性精神疾病患者管理服务规范•传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范•卫生监督协管服务规范NCCD概述：高血压是慢性病中最具普遍性和代表性的疾病,由高血压引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位,大量研究证明：高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素。我国高血压患病率持续增长5.117.737.513.589.417.6512.3051015201959197919912002四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）现患率标化现患率我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2002年《中国居民营养与健康状况调查报告》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村高血压等慢病已成为严重危害我国公民健康的重大公共卫生问题基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人高血压概念高血压基本定义•高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害疾病;其并发症包括：脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等，具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。•经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压防治与规范管理的基本理念1.高血压是可控的，大多数患者需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，体力活动过少，长期过度精神紧张。血压水平的定义和分级•级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）•正常血压120和80•正常高值120～139和/或80～89•高血压≥140和/或≥90•1级高血压（轻度）140～159和/或90～99•2级高血压（中度）160～179和/或100～109•3级高血压（重度）≥180和/或≥110•单纯收缩期高血压≥140和90•注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病高血压评估与管理：初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善高血压治疗目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注•在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。降压目标重要的是遵循个体化原则•目前，对于血压波动的认识逐渐深化，BPV是脑卒中和冠心病风险的强有力预测因素。平稳持久降压、有效改善BPV，将带来更多心脑益处。不过，对于BPV的测定方法和预测、评估价值仍有争议。•对于降压目标的最新研究结果提示，合并糖尿病冠心病的高血压患者，血压建议控制在120~139/70~89mmHg区间内，高于或低于这一区间者危险将增高。（降压并非越低越好）•降压目标最重要的是须遵循个体化原则。建立“社区慢病防治与管理工作模式”•世界卫生组织（WHO）在制定慢性病防控的一系列重要策略反复强调，要将慢性病作为一组疾病，对共同的可改纠正的危险因素进行综合干预。最重要的、可纠正的共同危险因素是三个方面：1、不健康饮食和能量摄入过量；2、缺乏体育锻炼；3、吸烟。当前我国迫切需要建立一种“社区慢病防治与管理工作模式”，高血压防治与管理工作模式是其中之一。北京“知己健康管理模式”介绍•以健康“四大基石”（合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡）为基础，开发了慢性病管理的技术手段——知己能量监测仪和知己健康管理软件，并制定了慢性病管理的一整套管理流程与个性化服务规范，•该模式以独特的“能量平衡、有效运动、量化指导、规范管理”为核心，突出个体化指导，注重非药物干预；以实现医-患互动为关键，在病因治疗（控制健康危险因素，养成健康的生活方式）的同时合理用药，（一）非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。中国高血压防治指南（2005）生活方式改变对血压的影响措施目标收缩压下降范围减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/减重10kg膳食限盐每人每日平均食盐量控制在6g以下。2-8mmHg减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。----增加及保持适当体力活动一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4-9mmHg保持乐观心态，提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。——戒烟、限酒不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg（二）高血压药物治疗•高血压药物治疗的原则：•小剂量开始•多数终身治疗、避免频繁换药•合理联合、兼顾合并症•24小时平稳降压，尽量用长效药•个体化治疗高血压治疗新观点：早期干预胜于晚期治疗（尽早降压达标）；从单纯的控制血压进展到综合控制心血管疾病危险因素包括高脂血症、肥胖、吸烟等，提出抗动脉硬化、降脂和降压治疗在预防心血管事件方面具有协同效应。常用降压药的种类•钙拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•利尿药•β受体阻滞剂•低剂量复方制剂单药治疗vs联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗2~3种药物联用足量治疗足量单药治疗2~3种药物联用足量治疗若未达到目标血压高血压的治疗—药物治疗两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂单片复方制剂，提高血压达标率••单片复方制剂如颉沙坦/氨氯地平复方制剂，适用于轻、中度高血压患者有效控制24小时血压，优于氨氯地平单药治疗组。•简化治疗，减少不良反应，提高患者用药依从性，更有效、持久控制血压。常用降压药种类①常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。钙拮抗剂（CCB）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平Β受体阻滞剂①降压作用明确②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂