不同血液净化方式的临床应用

不同血液净化方式临床应用的探讨一、尿毒症相关毒素二、部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题三、血浆置换疗法的临床应用四、连续性血液净化疗法的临床应用五、不同血液净化方式对Leptin的清除作用六、结语尿毒症毒素的新认识随着肾功能的减退，肾脏对溶质清除率下降，造成多种物质在血液和组织中蓄积，称为尿毒症潴留物质（uremicretentionsolute）。尿毒症毒素的新认识当该物质符合以下几个条件时，即为尿毒症毒素：1.化学结构明确，能进行定量分析；2.该物质在尿毒症个体的水平高于非尿毒症个体；3.该物质浓度增高时伴随着相应的尿毒症症状和/或功能异常；4.生物活性、相应的临床表现应被体内和体外研究证实5.研究中所采用的该物质浓度水平应和尿毒症情况下一致。尿毒症毒素的新认识欧洲尿毒症毒素工作组将尿毒症毒素分为三大类：1.水溶性小分子物质（MW500Da），如尿素；2.中分子物质（MW500Da），如B2-MG；3.蛋白结合物质，分子量不等，如甲酚一、尿毒症相关毒素进行定量分析的25种蛋白结合毒素毒素名称分子量性质二甲基氧间苯二酚140酚类对苯二酚110酚类对甲酚108酚类苯酚94酚类果糖赖氨酸308糖基化终末产物乙二醛58糖基化终末产物甲基乙二醛72糖基化终末产物羟甲赖氨酸204糖基化终末产物戊糖素342糖基化终末产物尿毒症相关毒素进行定量分析的25种蛋白结合毒素毒素名称分子量性质3-脱氧葡萄糖醛162糖基化终末产物3-醋酸吲哚175吲哚类硫酸吲哚酚251吲哚类犬尿素208吲哚类犬尿喹啉酸189吲哚类褪黑激素126吲哚类喹啉酸167吲哚类四甲烯二胺88多胺类精脒145多胺类尿毒症相关毒素进行定量分析的25种蛋白结合毒素毒素名称分子量性质精氨202多胺类瘦素16000肽类视黄醇结合蛋白21200肽类马尿酸179马尿酸盐类对羟基马尿酸195马尿酸盐类同型半胱氨酸135马尿酸盐类3-羧4-甲-5-丙-基呋喃戊酮酸240马尿酸盐类尿毒症中分子毒素一般认为中分子物质的分子量500D-5000D之间。毒性作用：促进尿毒症性心血管病变的发生发展；抑制免疫；营养不良及透析相关性淀粉样变；甲状旁腺激素性肾性骨病；皮肤搔痒；神经系统功能紊乱等。发生尿毒症相关毒素瘦素（Leptin）肥胖基因编码的蛋白产物肾脏是Leptin清除的主要器官尿毒症患者食欲减退、营养不良的原因之一尿毒症相关毒素糖基化代谢产物（AGES）ESRDAGES升高分子量2000-6000DAGES参与了透析相关性淀粉样变和动脉粥样硬化HD难以清除，高通量透析膜能有效的清除尿毒症相关毒素同型半胱氨酸（HCH）ESRDHCH高于正常人2-4倍HCH是心血管疾病的独立危险因素二、部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）高通量透析（HPD）血液灌流（HP)血液透析等充分性的评价部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析（HD）弥散作用清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素分子量〉300D则清除效果差。部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液滤过（HF）对流方式清除水、有毒物质，对中分子毒物有清除效果，对小分子清除效果差缺点：大量滤过引起氨基酸、蛋白质、生长激素及低分子量激素的流失部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析滤过（HDF）弥散对流方式主要对中分子毒物的清除如磷、B2-微球蛋白、肌球蛋白、AGES，同时对肌酐、尿素均有清除部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题高通量透析（HPD）加强对流、容控机器采用高通透性血液滤过器，对大中分子毒素如Leptin、P、Ipth,可复用降低了费用，与低通量透析一样并不增加内毒素污染的可能，B2-MG、PTH、TG等脂蛋白，有效保护残存肾单位。部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液灌流（HP)或HD+HP采用灌流器，通过吸附剂作用，清除内外源性毒物，对大、中、小分子均有效。部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析等充分性的评价透析剂量体内毒素、水分有效清除，长期并发症减少综合有效的评价营养状况一般情况人体测量血生化PCR免疫指标Kt/V、B2-MG、PTH、VitB12清除三、血浆置换疗法的临床应用膜式血浆分离（单纯、双重）吸附式血浆置换法将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，从而清除患者血浆内致病物质达到治疗的目的。血浆置换疗法的临床应用肾脏病：急进性肾小球肾炎FSGS、Good-pasturesyndrom免疫系统疾病：SLE、RA、PS、PM等神经系统疾病：免疫神经疾病重症肌无力、格林-巴利综合征、多发性钙化血液病：血栓性微血管病，高r-球蛋白血症血浆置换疗法的临床应用器官移植：ABO血型不同移植者抗淋巴细胞抗体阳性移植者移植后细胞排异反应者肝脏病及肝移植：重症肝炎、肝衰竭、肝移植术前准备者人工肝技术人工肝技术根据组成及性质分为三类：1.非生物型：主要指普通血浆置换、全血或血浆的胆红素、氨、芳香族氨基酸类等蛋白结合毒素的吸附（灌流）、血液滤过技术人工肝技术2.生物型：同种或异种肝细胞与合成材料相结合组成特定装置，患者血液或血浆通过此装置进行物质交换和解毒转化，以达到真正意义的肝脏解毒效果。3.混合型：将前两种混合应用。人工肝技术和肾衰竭不同的是，肝衰竭会导致水、电解质、水溶性、脂溶性、蛋白结合性等更复杂毒素的蓄积和紊乱，所以也与人工肾以较简单的血液透析为主不同，人工肝技术常常是多种技术联合或序贯进行，如血浆置换+血液吸附，血浆置换+分子吸附循环（MARS），血液滤过+血液灌流。生物型人工肝+血浆置换+胆红素吸附等。四、连续性血液净化疗法的临床应用技术方法临床应用的发展连续性血液净化疗法的临床应用技术方法连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性静脉血液滤过（CVVH）连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF）连续性动-静脉血液滤过（CAVHD）连续性血液净化疗法的临床应用技术方法连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）缓慢连续性超滤（SCUF）超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过（UPA-CAVH）连续性血浆滤过吸附（CPFA）CRRT新装置IQ血浆分离设备IHD与CBP通常采用的治疗参数IHD(ml/min)CBP(ml/min)血流量250-350150-200透析液流量500-80015-35(CVVHD)治疗时间3-4h24h/d膜的通透性低高抗凝短时持续总超滤量10-3015-35（CVVH)净超滤量10-301-2尿素清除率200-25015-35CBP的优点缓慢、连续性疗法溶质清除多以对流为主等渗性清除水分可清除中大分子的炎症介质临床耐受性好、血流动力学稳定可以选用不同离子浓度的置换液可使患者体温下降溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力高连续性血液净化疗法的临床应用CRRT肾脏替代治疗血液透析方式治疗肾性高血压及大中分子毒素清除ICU重症抢救非生物人工肝抢救肝功能衰竭其它：抗原抗体清除炎症因子清除毒性物质清除不同血液净化方式对Leptin的清除作用慢性肾衰竭患者营养不良是普遍存在的问题，既往认为与尿毒症毒素蓄积有关，但充分透析并不能明显改善患者食欲，营养不良仍得不到理想纠正，使人们考虑到尿毒症患者体内还存在不能被常规透析清除的物质，即中分子毒素。近来发现慢性肾衰患者血清瘦素水平明显升高，且常规透析不能清除，因此认为瘦素可能作为一种尿毒症中分子毒素存在，影响机体代谢，导致营养不良。不同血液净化方式对Leptin的清除作用Leptin：即瘦素，是Frideman等于1944年克隆出来的蛋白质，由肥胖基因编码,167个氨基酸组成，相对分子量14-16KD。Leptin的生理机能：抑制食欲、增加消耗加重胰岛素拮抗升高血压Leptin的排泄：肾脏是Leptin的主要排泄器官，Leptin先以原型从肾小球滤过，然后由肾小管摄取降解，降解产物随尿排出不同血液净化方式对Leptin的清除作用为探讨不同血液净化方式对慢性肾衰患者Leptin的影响，我科选择本院维持性血液透析患者60例，分为血液透析（HD）组，血液滤过（HF）组，血液灌流（HP）组，选择正常对照组20例，采用放免法检测治疗前后及对照组血清Leptin水平。结果发现慢性肾衰患者血清Leptin水平明显高于对照组，HD对尿毒症患者Leptin水平无明显影响，HF和HP可显著降低尿毒症患者Leptin水平，且HP优于HF。不同血液净化方式对Leptin的清除作用分析其原因：Leptin分子量为14-16KD，超过普通透析器最大截流量，单纯分子弥散作用不能使Leptin通过透析膜，故HD不能对其有效清除。HF通过模仿正常肾小球的滤过原理，应用高效透析器，最大分子截流量可达50KD，以对流方式清除水分及毒物，对中分子毒素可较好清除。HP应用血液灌流器，其中的吸附剂属中性大孔树脂，特点是吸附容量大，吸附速率快，机械强度高，具有相对吸附特异性，对Leptin的吸附作用优于HF。六、结语1.血液净化疗法在肾脏病治疗中具有广阔的发展前景。2.尿毒症毒素的产生、积累、致损害作用及清除方法已逐渐被认识，但需更加深入细致的认识。3.不同血液净化方式的临床应用需规范、合理，内科经验治疗的建立和完善是降低不同疾病死亡率、改善患者预后的必要条件。Thankyouforyourattention!