血流动力学监测技术

血流动力学监测2019/8/30•47709丁海涵97Y：•褥疮1月，全身浮肿10天，加重伴神志模糊4天•1月前患者因“前列腺增生、泄泻”出现“褥疮”至沈荡医院就诊，予“复方新诺明”口服，具体不详。10天前出现全身浮肿，纳差乏力，4天前上述症状加重，伴神志模糊，尿量少，大便三天未解，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无肢体抽搐等不适。•T:35.5℃P:96次/分R:25次/分BP:75/45mmHg•神志模糊，精神软，气促貌，脸色苍白，查体欠合作，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可及湿罗音，心率96次/分，心律齐，未及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，压痛及反跳痛不能配合，肝脾肋下未及，移浊（-），双肾区无叩击痛不能配合，全身重度浮肿，全身多处压疮，腰背部见20*15cm溃疡面，脓性渗出，病理征未引出，舌质红，脉细数。•辅助检查：2019-08-26血气分析：PH7.49PCO221mmHgPO2208mmHgBE-7.3mmol/lHCO319.8mmol/lNa121mmol/lK4.0mmol/liCa0.92mmol/lHCT18%Hb6.3g/dl血糖5.0mmol/l乳酸（LAC）4.9mmol/l•血常规：白细胞计数20.81*10^9/L红细胞计数2.2*10^12/L血红蛋白62g/LN%94.4%•生化全套：总胆汁酸22.5umol/L谷草转氨酶64U/L总胆红素16.35umol/L直接胆红素10.71umol/L总蛋白38.1g/L白蛋白16.5g/L球蛋白21.6白球蛋白比0.8尿素10.25mmol/L尿酸213.8umol/L乳酸脱氢酶298U/L肌酸激酶833U/LCKMB33U/LCRP75.5mg/L类风湿因子22.4IU/ml胆碱酯酶747U/L钠123.3mmol/L氯88.9mmol/L钙1.63mmol/L•降钙素原2.35ng/mlBNP851.0pg/ml•2019-08-26尿分析：白细胞2+尿胆原3+胆红素1+蛋白质2+潜血2+尿红细胞计数2177/ul细菌5705.8/ul镜检红细胞4+尿液结晶2+杆菌3+；•B超：双侧胸腔积液(1/4CM)，以左侧为显著，腹腔未见积液。•47707冯大宝•因“腹痛一个月，加重72小时”入院•查体：T36℃P134次/分R28次/分BP65/40mmHg神清，精神软，抬入病房，查体合作，皮肤巩膜稍黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌紧张呈板样，全腹压痛明显。腹中部见一约8cm纵行手术疤痕，疤痕处质硬，未见肠形及蠕动波。肝剑突下2指，质中，有压痛，反跳痛。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，NS（-）。•CT平扫示：1.老年脑改变2.右侧胸腔积液3.腹腔积液4.双侧慢性肾炎5.左肾囊肿6.右半结肠至横解结肠异常，不全性肠梗阻。•床边腹部B超示：1.血吸虫性肝硬化伴肝内脂肪浸润2.胆囊结石3.左肾囊肿4.右肾轻度积水5.腹腔积液6.脾已切除7.胰腺显示不清，膀胱显示不清。•血常规：白细胞11.6*10~9/L红细胞3.50*10~12/L红细胞压积32.8%中性粒细胞百分率94.20%中性粒细胞绝度值10.99*10~9/L。•血气分析：PH7.49PCO223mmHgPO299mmHgBE-3.5mmol/LHCO322.2mmol/LNa127mmol/LK3.9mmol/LCa0.94mmol/LHct0.470乳酸（LAC）11.7mmol/L。•47655陈金英•反复胸闷气促4月余，加重伴呼吸困难4小时余•患者4月前起在家中劳累后出现胸闷气急，阵发性发作，伴有心窝部不适，感心悸，高枕位休息，偶有呼吸急促，无夜间阵发性呼吸困难，无咯吐粉红色泡沫样痰，无发热畏寒，无明显尿量减少，多次在我院普通内科住院治疗，于2019-05-06至2019-05-13赴上海远大心胸医院住院治疗，诊断为“左冠脉-肺动脉漏”，相关治疗后好转出院，具体不详。今4小时余前出现胸闷气促加重，伴有呼吸困难，端坐卧位呼吸，伴心悸，全身汗出，肢体冰凉，无神志不清，无焦躁不安，无二便失禁，由家属急送我院急诊，拟上“先天性心脏病心源性休克”收治入院。•既往史：患者幼年时曾在上海检查诊断为“先天性心脏病”，具体不详，未正规诊治，有“甲状腺疾病”病史，具体不详。•T：35.5℃P：193次／分R：38次／分BP：63/48mmHg•神志尚清，面色少华，全身冰冷，大汗淋漓，气促貌，端坐呼吸，轮椅入病房，体型中等，查体合作，口唇紫绀，颜面部略浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，项软，颈静脉怒张，胸廓无畸形，胸腹联合呼吸，双肺呼吸音低，两肺未及明显干湿性罗音，心音增强，心律绝对不规则，约193次/分，可及心尖区搏动，主动脉瓣第一听诊区可及响亮双向吹风样杂音，腹平软，肝脏触诊左大，剑突下可及，肝区叩击痛阳性，剑突下压之不适，双肾区无叩痛，肠鸣音减弱，移浊（-），双下肢中度浮肿，四肢肌力正常，双侧病理征阴性。舌质淡，苔白，脉细微欲绝。•辅助检查：2019-05-10上海远大心胸医院心超：右冠状动脉瘤样扩张（待除外川崎病），全心扩大，心包积液，肺动脉高压（中度），二三尖瓣大量返流，左室收缩及舒张功能减退。•冠脉造影：LM无明显异常；LAD全程迂曲，近段发出一分支较粗大与肺动脉交通，形成LAD-肺动脉漏；LCX细小，无明显狭窄；RCA右冠状窦呈瘤样扩张，RCA开口位于右冠窦侧后壁，造影导管难以到达，RCA未见明显狭窄。•2019-8-22入科血气分析：PH7.22PCO216mmhg，HCO36.5mmol/l，BE-21.2mmol/l,NA131mmol/l，乳酸15.0mmol/l，失代偿性代酸合并呼碱，高乳酸血症。•2019-8-22生化示：ALT52U/L,AST80u/l，尿素氮10.29mmol/l，肌酐132.6umol/l，尿酸714umol/l，抗O223.9iu/ml。凝血酶原时间29.2s，APTT55.1S,D-2聚体1.095mg/l，纤维蛋白原1.588g/l，BNP18465pg/ml，肌钙蛋白0.01ug/l。•心电图示快速性心房颤动，室性早搏（频发），电轴左偏，ST-T段改变•床边胸片：心影增大，左侧胸膜反应，肠腔积气。HistoryofMonitoring•1960s:goldenageofvasopressorsPressurearterialline&CVP•1970s:goldenageofinotropesCardiacoutput,PAcatheter•1980s:SvO2,relativebalancebetweenoxygensupplyanddemand•1990stillnow:Betterunderstandingoftissueoxygenation,rightventricularfunctionFunctionalmonitoring,PiCCO,continuousCOLessinvasive,TEE血流动力学监测是临床危重病急救的重要内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。•无创伤性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）•创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）一、无创血流动力学监测•（一）心阻抗血流图（Impedancecardiogram,ICG）•（二）超声心动图（ultrasoniccardiogram,echocardiogram,UCG）•（三）多普勒心排血量监测•（四）二氧化碳无创心排血量测定（一）心阻抗血流图•其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。•1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化,推导出著名的Kubicek公式。•1981年Sramek提出胸腔是锥台型，因此改良了Kubicek公式，应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间（systolictimeinterval,STI)和计算每搏量,通过微处理机，自动计算CO,并演算出一系列心功能参数。SV=(Vept·T·△Z/sec)/ZoFigure１:ApplicationofelectrodesinimpedancecardiographyImpedancecardiography(ICG)isasafe,non-invasivemethodtomeasureapatient'shemodynamicstatus.TheICGwaveformisgeneratedbythoracicelectricalbioimpedance(TEB)technology,whichmeasuresthelevelofchangeinimpedanceinthethoracicfluid.Foursmallsensorssendandreceivealowamplitudeelectricalcurrentthroughthethoraxtodetectthelevelofchangeinresistanceinthethoracicfluid.Witheachcardiaccycle,fluidlevelschange,whichaffectstheimpedancetotheelectricalsignaltransmittedbythesensors.ThetechnologybehindICGFigure7:Variationofventricular,aorticandatrialpressure,aorticflow,thoracicimpedancechangeandfistderivativeofimpedance(dz/dt)asafunctionoftime(t).ECGandphonocardiogramtakensimultaneouslyisalsoshown.B–OpeningoftheAorticValve,X–ClosureoftheAorticValve,Y–closureofpulmonaryvalve,O–mitralvalveopening/rapidventricularfilling,B-X–VentricularEjectionTime(VET),C–Maximaldeflectionofdz/dt(PeakFlow),B-Cslope–AccelerationContractilityIndex,A–AtrialSystole,Q–StartofventriculardepolarizationPhilipsImpedanceCardiography(ICG)continuouslymeasureshemodynamicparameterswithouttheassociatedrisksoftraditionalinvasivemethods.ThePhilipsICGmeasurementisidealforhemodynamicevaluationofadultpatientsin:EmergencydepartmentsStep-downunitsSpecialprocedureICG是一项无创伤性的方法，操作简单、费用低、安全。可动态连续监测CO及与其有关的血流动力学参数，最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印16个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图。ICG由于其抗干扰能力差,易受病人呼吸、心律失常及手术操作等的干扰,尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起,还是由于机器本身的因素所致,其绝对值有时变化较大,故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。UsingICGfortheappropriatepatientpopulatio