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特殊人群里合理用药老年人用药1小儿用药2妊娠和哺乳妇女用药342老年人用药3老年人的生理、生化特点各器官系统的变化•神经系统：脑萎缩；大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力•下降。•内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少。•心血管系统：脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。•消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。4•呼吸系统：呼吸系统功能减弱，肺活量减少，残气量增加，动脉•血氧分量也降低；•泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。•免疫系统：老年人胸腺萎缩，是血清中胸腺激素水平下降，免疫球蛋白也随着年龄增长而下降。•其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加。5老年人药动学方面的改变1、药物吸收老年人胃肠道活动减弱，吸收能力减低。对弱酸性药物如巴比妥类的吸收减少，对四环素等也因溶解度降低减少吸收。2、药物分布老年人清蛋白含量减少，在应用与蛋白高度结合的药物如普萘洛尔可以因结合量减少使血中游离浓度增高。3、药物生物转化肝脏的生物转化功能，随年龄的增长而相应的降低，这是因为有功能的肝细胞书减少所致。4、药物排泄随着年龄的增长，即使神肾脏无变化，药物排泄功能也会减弱。61药物选择（1）明确指征严格掌握药物指征，一定要对症下药，切忌滥用药物对一些老年慢性病患者，应尽量不用或少用药物，多用其他疗法，如针灸、推拿、按摩、理疗及锻炼与饮食相结合等方法。（2）减少药物种类，恰当选择药物及剂型必须用药时，应选择那些效高毒低、副作用小、安全性大的药物。而且用药品种要少，非不得已尽可能避免多种药物联合应用。使用5种以下药物时不良反应发生率为4.2%，合用6～10种时发生率为10%，11～15种时为28%，16～20种时高达54%；老年人的用药原则7•2给药方案应个体化，必要时应TDM•小剂量开始，逐步增加至最佳剂量•根据我国药典规定，60岁以上的老年人，其用药量相当于成人用药量的3/4，不可自行增加用药剂量。80岁以上，只能给予成人量的1/2。83恰当联合用药药物不良反应发生率随用药种类增加而增加联合用药应保持警惕，在高血压等心血管疾病及肝肾功能不全时尤应注意。4疗程不宜过长，长期用药应定期随访5减少和控制应用补养药表6-4老年人给药时需要调整剂量的常用药物9老年人慎用药（1）抗生素•链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等，对肾功能有轻度损害。•磺胺类药物、利福平、氯洁霉素、抗肿瘤抗生素等，会对肝脏有损害；•链霉素类药物对第八对脑神经有损害作用，会引起耳聋、头昏等副作用。•用对肝、肾有轻度损害的抗生素，给药时间可延长，剂量可适当减少。（2）洋地黄类药物•治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。•心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。10（3）降压药•治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞；甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。（4）催眠药•巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，20岁时是20小时，80岁时延长至90小时，易在体内蓄积。老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等。11（5）噻嗪类药物•如奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。•三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。（6）抗凝剂•老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血;消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等;羟基保夫松能引起贫血。12（7）麻醉药•度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象，老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的2/3为宜。（8）β-受体阴断剂•如心得安，在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改1日3次为1日2次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。13（9）老人应慎用麻黄、甘草和大黄•麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，老年男性还易引起尿潴留；•甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。高血压时，服用利尿剂可使血清钾降低，与甘草方剂并用时要注意。•大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。小儿用药内容提要小儿生理发育特点1小儿非生理因素2小儿用药特点3小儿药物应用中的几个问题4小儿生理发育特点年龄愈小细胞外液愈多,药物剂量要偏大;年龄愈小体表面积相对愈大,外用药物剂量和浓度要小;小儿5公斤体表面积0.27平方米成人人65公斤体表面积1.73平方米特殊途径胎盘转移抗体药物母乳分泌药物酒精吸烟脐带注射药物换血新生儿肝肾功能发育不成熟;小儿处在发育的阶段,要注意各个阶段系统器官的发育特点;小儿的发育有几个阶段,从胎儿到青少年;全身各个系统发育是不同步感觉运动神经到生殖.小儿用药特点（一）肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢级解毒功能较差。（二）小儿血脑屏障不完善，药物易通过血脑屏障到达神经中枢。（三）年龄不同，对药物反应不同，药物的毒副作用有所差别。（四）胎儿.乳儿可受母亲用药影响。（五）小儿易发生电解质紊乱。小儿药物剂量的计算要点（一）按体重计算：最基本的方法。每日（次）剂量=患儿体重（Kg）×每日（次）每公斤体重所需药量。（二）按体表面积计算：更准确，但比较复杂。每日（次）剂量=患儿体表面积（m2）×每日（次）每平方米体表面积所需药量。（三）按年龄计算。（四）按成人剂量折算。小儿用药途径特点口服药物不要同食物一起服用。肌注新生儿期严禁肌注肌注部位要热敷。静注慎用静脉途径注意药物外渗。其他要注意胎盘和乳汁途径对胎婴的影响，要充分利用脐带途径治疗疾病，必要时可直肠给药。小儿药物应用中的几个问题小儿药物选用及护理（一）抗生素：严格掌握适应证，有针对性的使用。通常应用以一种抗生素为宜。同时要注意药物的毒副作用。如链霉素对听神经的损害等等。还有抗生素抗菌谱的宽窄，广谱抗生素易发生鹅口疮.肠道菌群失调和消化功能紊乱等。（二)镇静药：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高热.兴奋.烦躁不安.频繁呕吐等镇静药使患儿得到休息，利于病情恢复。特别注意观察呼吸，以免发生呼吸抑制。（三）镇咳.化痰.平喘药：呼吸道感染一般不用镇咳药，因为小儿呼吸道较窄，发生炎症时粘膜肿胀，分泌物较多，咳嗽反射较弱，易出现呼吸困难。使用祛痰药或雾化稀释分泌物。（四）泻药和止泻药：小儿腹泻和便秘时都先调节饮食，必要时用缓泻剂，止泻药一般不用。（五）退热药：退热药用后观察体温和出汗情况，及时补充液体。复方解热止痛片副作用多，大量服用会出汗过多，体温骤降而致虚脱，婴幼儿禁用。（六）肾上腺皮质激素：使用指征明确，避免滥用。不可随意减量或停药以防反弹。长期使用影响蛋白质、脂肪、糖代谢，抑制骨骼生长降低机体免疫力。水痘禁用，加重病情。妊娠期和哺乳期用药第一节妊娠期用药内容提要妊娠期药动学特点妊娠期用药对母儿的影响用药基本原则及分类妊娠期慎用药物2020/3/20272020/3/2028妊娠期药动学特点（一）妊娠母体内药动学变化1、药物吸收：孕激素↑\呕吐→胃酸↓、胃肠蠕动↓→多数药物吸收延缓肺通气量和有效血量↑→吸入给药吸收↑2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量↑、而血浆蛋白浓度↓→药物分布容积↑3、药物代谢：孕激素↑→肝脏CYP活性↑4、药物排泄：肾血流量↑→药物及其代谢产物排泄↑2020/3/2029（二）胎儿体内药动学1、药物吸收胎儿体内药物来源：①胎盘转运(大部分)；②胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；③胎儿皮肤吸收2、药物分布：肝脏体积大、血流量多→肝脏药物分布多；脑血流量多、BBB不健全→CNS药物含量↑胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式:经胎盘将药物/代谢产物返运回母体但药物经代谢后脂溶性↓,经胎盘返运回母体速度↓,易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）2020/3/2030妊娠期用药对母儿影响（一）药物对妊娠期母体的影响取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。2020/3/2031（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡\流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。2020/3/20325、其他不良影响氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；2020/3/2033回顾国内外重大事件•一、反应停（沙利度胺）事件：20世纪60年代初孕早期孕妇使用反应停治疗呕吐，导致长骨缺损，如：无臂和腿，海豚畸形10000余例。2020/3/2034•二、药物性耳聋：20世纪90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童约180万，主要原因是抗菌药物致聋。氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳冲洗伤口也可致聋。2020/3/2035•三、己烯雌酚（DES）事件：20世纪60年代，用乙烯雌酚预防“妊娠毒血症”的孕妇，其女儿出现青春期阴道腺癌。2020/3/2036妊娠期用药的基本原则1、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。FDA对妊娠期用药的分类•A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响•B类：动物及人体，未证实对胎儿有危害•C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道•D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害•X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物2020/3/20372020/3/2038（四）妊娠期慎用的治疗药物1、抗菌药物*◆可以安全使用：A类或B类青霉素类，第三、四代头孢◆慎用：C类庆大霉素◆禁用：D类氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药X类喹诺酮类2020/3/2039（四）妊娠期慎用的治疗药物2、抗病毒药*慎用：C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药*B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素BC类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素2020/3/2040（四）妊娠期慎用的治疗药物4、抗高血压药B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平C类：α阻断药，β阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂(硝苯地平除外),利尿药，ACEI（C或D类）*D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）2020/3/2041（四）妊娠期慎用的治疗药物5、抗心律失常药和强心苷B类：利多卡因C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）2020/3/2042（四）妊娠期慎用的治疗药物6、抗凝血药和溶栓药C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）*D或X类：香豆素类7、镇痛药C类：阿片类。哌替啶8、麻