术后谵妄

术后谵妄PostoperativeDelirium,POD第二军医大学附属长海医院邓小明近年大量研究集中在：术后谵妄(POD)术后认知功能障碍(POCD)原因：麻醉安全性显著提高老年患者手术比例持续增长认知神经科学的发展概述概述术后谵妄（POD）谵妄在住院患者中发病率约10%~24%，外科手术患者中约37%~46%，而ICU中可高达87%术后谵妄（POD）发病率报道不一，9%~87%，取决于患者年龄与手术类型发生于麻醉手术后，术后1~3天达高峰；不同于急性谵妄，后者在全麻苏醒期发生率约8%~20%，多为年青人概述POD并发症延长机械通气和ICU留滞时间，增加住院费用持续48h的谵妄可使死亡率至少增加10%~20%最近的一项meta分析提示：住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍其它：坠床、房颤、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困难JAMA,2010，304(4):443概述死亡率痴呆再次入院JAMA,2010，304(4):443概述Delirium最早在拉丁语中是“偏离耕地的轨迹”，其引申为“变得疯狂”《罗马百科全书》作者塞尔苏斯第一次将其作为医学语言写入其著作“Nowitisuselesstoadoptremedieswhenthedeliriumisatitsheight……”AulusCorneliusCelsus(25B.C~50A.D)概述Delirium定义DSM-Ⅳ：急性且可逆的精神状态改变，以注意力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征国际疾病分类（第10版）（ICD-10）：精神运动紊乱、睡眠-清醒周期紊乱以及情感障碍概述Delirium美国《精神疾病诊断与统计手册》（第4版）(DSM-Ⅳ)将精神疾病分为16类，其中“谵妄、痴呆、失忆性疾患及其他认知疾患”为一类；按病因将谵妄分为五类：常规医疗情况导致的谵妄中毒导致的谵妄戒断导致的谵妄其它多种病因导致的谵妄非特异性（NOS）病因术后谵妄的病因不明，可能相关因素急性中枢性胆碱能缺失GABA受体活性下降松果体褪黑激素和5-羟色胺通路异常去甲肾上腺素能神经递质增加炎性IL-1和IL-6释放增加致神经受损大脑低灌注病因胆碱能缺失假说尽管有关谵妄病理变化的大脑影像资料有限，但谵妄患者的结构与功能神经影像提示：其异常区域与胆碱能通路重合箭头所示为胆碱能通路，灰红区域为异常神经影像区域（PET或SPECT）病因胆碱能缺失假说该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物或毒物的患者易发生谵妄，且症状较严重血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显相关，相反，SAA水平下降则谵妄缓解抗胆碱能活性升高与谵妄的严重度正相关，其存在剂量-反应关系JGerontolABiolSciMedSci.2008;63(7):764–772.病因Mini-MentalStateExamination(MMSE)评分与(SAA)分组ArchGenPsychiatry.2003;60:198-203病因任何影响乙酰胆碱合成的过程的因素都可能影响谵妄的发生病因多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等单胺类神经递质在觉醒-睡眠周期、生理反应调节中起重要作用，其也通过胆碱能神经调节多巴胺和去甲肾上腺素的过度表达与高活动性谵妄明显相关ApoE4蛋白通过β-淀粉蛋白破坏胆碱能神经ApoE-ε4蛋白的等位基因与谵妄的持续时间相关；而其可能是通过下调乙酰胆碱转换酶（ChAT）而起作用CritCareMed.2007;35(1):112-7病因CritCareMed.2007;35(1):112-7.CritCareMed.2007;35(1):112-7.病因围手术期谵妄大致分成两种：苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵妄见所有年龄人群，小儿最受关注术后谵妄：间歇性谵妄、ICU谵妄老年患者多见常发生于术后24~72h中间有明显清醒期诊断诊断术后谵妄的分类：高活动性（hyperactive）：占25%，被及时发现表现为躁动不安、焦虑不安、幻觉、妄想等低活动性（hypoactive）：占50%，常不能及时发现表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适“安静”型谵妄相关的死亡率更高混合性：占25%诊断易感因素促发因素诊断目前对谵妄的诊断金标准是DSM标准对气管插管或ICU患者，精神错乱评估法（CAM-ICU）是很好的改良法需要鉴别谵妄与慢性痴呆DSM-IV在诊断谵妄时需要满足以下4个条件①意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴注意力不集中、或变换目标能力的降低②认知的改变（如记忆缺陷、定向不全、语言障碍），或出现知觉障碍，且不能用已有的痴呆解释③短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动④病史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理性后果诊断CAM(confusionassessmentmethod)分为4个方面①意识状态的急性改变，病情反复波动；②注意力不集中或不注意；③思维紊乱；④意识清晰度（除外意识清晰）如果有①和②存在，加上③或④的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在其灵敏度94%~100%，特异度为90%~95%诊断CAM-ICU专为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具CAM-ICU阳性的判断同CAM：有①和②存在，加上③或④，表示存在谵妄觉醒或嗜睡状态患者，89%患者可完成检查具有快速、方便、正确等特点灵敏度和特异度为85%~100%诊断对POD目前没有确定的实验室检查结果检查排除引起意识状态改变的因素如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或CO2蓄积等重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病等中枢神经系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等诊断POCD指术后与思考记忆相关的问题，但其仍不属于ICD诊断分类，也并未在《诊断分析手册》中列出，故其仍不属于诊断名称。POCD是指“术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍”鉴别诊断AnnalsofThoracicSurgery1995;59:1289–1295POCD患者通常是控制力下降，而POD的症状在一天中可出现反复，通常不可控制，且不能合作交流；而痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，患者多为Alzheimer病患者术后可出现POD或POCD，或两者可并存鉴别诊断AdvAnesth.2010;28(1):269–284围术期干预术中预防术后预防治疗ICU镇静有益/推荐药物促醒行为治疗抗精神病药行为治疗有害/不推荐苯二氮卓类药抗胆碱酯酶药苯二氮卓类药不明确小剂量氯胺酮诱导伴/不伴镇静的区域麻醉抗精神病药胆碱酯酶药抑制药他汀类药POD的预防行为治疗包括鼓励患者尽早活动、让患者使用其自己的眼镜或助听器等30%~40%的POD可预防术前查找可能引起POD的原因并尽量纠正术后早期活动，尽可能避免身体约束尽量避免应用对精神起显著作用的药物避免剥夺患者睡眠多与患者交流，尽可能让亲属多与患者交流POD的预防视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮硬膜外与静脉镇痛发生率相近POD的预防预防性小剂量氟哌啶醇、奥氮平、利培酮（risperidone，维思通）可有效降低谵妄的严重程度与持续时间，但不能预防其发生尽管胆碱能递质在POD发病中起重要作用，但目前仍未能发现胆碱酯酶抑制药对POD的预防作用在ICU镇静时，除非患者是苯二氮卓类药或酒精戒断引起的谵妄，一般不给予苯二氮卓类药镇静POD的预防α2激动药右美托咪啶可能减少术后谵妄的发生，但是近有meta分析认为其对谵妄并无特殊有益作用也有认为α2激动药可乐定可减少ICU中谵妄发生POD的预防InteractCardiovascThoracSurg.2010;10:58-62IntensiveCareMed.2010;36:926-939一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗POD治疗AmJPsychiatry2008;165:7JAmCollSurg2006;203:752–757NEnglJMed2006;354:1157-65非药物治疗监测生命体征，记录出入量，给氧治疗脱水、心衰、电解质紊乱保持吸痰准备措施治疗常见感染，补充营养治疗贫血、低氧、低血压避免扰乱患者睡眠必要时，安排专人陪护，最好有家人陪护POD治疗尽量避免身体约束工作人员或陪护与患者适当交流沟通，如谈话，对视和经常触摸协助活动和物理治疗帮助进食减少环境嘈杂（特别是夜间）给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应POD治疗药物治疗单中心研究认为，第一代抗精神病药物（氟哌啶醇和氯丙嗪）与第二代抗精神病药物（奥氮平和利培酮）在治疗确诊谵妄的效果相同氟哌啶醇2~10mg，口服或肌注，2次/日；或视情况每隔4h给药1次利培酮，0.5mg，口服，Bid对持续时间较长的慢性谵妄的治疗：利培酮(0.5~2mg/d)、奥氮平(2.5~5mg/d)等非典型抗精神病药POD治疗谢谢我科万小健医师帮助准备相关资料与幻灯