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术中急性左心衰的诊断与处理金林飞第一节术中急性左心衰的病因及病理生理学机制急性左心衰定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。相关因素急性左心衰相关因素急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限术中急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等术中急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)术中急性左心衰竭的病理生理机制病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌压升高、右心室充盈压升高3.神经内分泌激活4.心肾综合征5.慢性心衰的急性失代偿第二节术中急性左心衰的临床表现、诊断与治疗急性左心衰竭的临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发因素3、早期表现4、急性肺水肿5、心源性休克诱发因素：1.慢性心力衰竭患者术前治疗效果差或突然停药2.心脏容量超负荷、3.严重感染、4.严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、5.大手术后、6.肾功能减退、7.急性心律失常、8.高心排量综合征、9.应用负性肌力药物、10.应用非甾体类抗炎药、11.心肌缺血、12.老年急性舒张功能减退、13.嗜铬细胞瘤早期表现：心率无适当原因增加15〜20次/分可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现呼吸困难、气道阻力增高等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性肺水肿起病急骤，突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30〜50次/分；频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰；气管插管患者出现气道阻力增高，可经气管导管涌出粉红色泡沫痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性啰音和哮鸣音。心源性休克：持续低血压组织低灌注状态血流动力学障碍低氧血症和代谢性酸中毒15急性左心衰竭的诊断l、心电图Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图EF4、动脉血气分析血氧5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物BNPB型脑钠肽（BNP）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL阴性预测值；BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良心衰标志物BNP2.急性左心衰Forrester分级分级PCWP（肺毛细血管楔压）(mmHg)CI（心脏排血指数）(ml/s/m2)组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血，无组织灌注不良Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良3.急性左心衰的临床程度分级分级皮肤肺部湿罗音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有急性左心衰诊断心脏病基础突发严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯粉红色泡沫痰双肺对称性满布湿罗音哮鸣音X-Ray支持肺毛细血管楔压＞18mmHg急性左心衰急性左心衰竭的诊断流程20鉴别诊断：1.左心衰竭需与下列情况鉴别①非心源性肺水肿；②慢性阻塞性肺疾患；③支气管哮喘；④急性肺部感染；⑤肺栓塞反复发作；⑥肥胖症等。2.右心衰竭需与下列情况鉴别①心包疾患；②肾疾患；③肝硬化；④周期性水肿；⑤周围静脉疾患等。急性左心衰的治疗：一、治疗目标与处理流程（一）临床评估1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果（二）治疗目标1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血纠正贫血等（二）治疗目标：2.缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难—鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创或气管插管呼吸机胸痛和焦虑—吗啡呼吸道痉挛—支气管解痉药物瘀血症状—利尿（二）治疗目标：3.稳定血流动力学状态—纠正和防止低血压，血压高者应用血管扩张药物4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡襻利尿剂—补钾保钾血容量不足肾功能减退—防高钾低钠—口服或静脉补钠酸碱平衡失调—及时纠正（二）治疗目标：5.保护重要脏器—肺、肾、肝、脑6.降低死亡危险，改善近期及远期预后急性左心衰的一般处理1.体位—呼吸困难时半卧位或端坐位，可双腿下垂2.四肢交换加压3.吸氧4.做好救治的准备工作—静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等5.出入量管理严格限制饮水量和静脉输液速度，在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。药物吗啡急性左心衰其它洋地黄肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利尿剂药物治疗吗啡•在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡•吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。•3~5mgiv15min可重复•5~10mg皮下或肌肉注射•颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用利尿剂1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米20~40mg静注，继以5~40mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪25~50mg,bid或螺内酯20~40mg,bid.利尿剂呋塞咪•通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压•20~40mgiv30min未起效加大剂量重复1次2~5min起效，0.5~1.5h达峰•注意低钾低钠低氯及碱中毒3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。血管扩张剂选择原则若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔血管扩张剂硝酸甘油•主要扩张静脉，减轻心脏前负荷•大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用•舌下含化0.3~0.5mg/5min连续5~7次•静脉注射时初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min•至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20%硝普钠•直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉•作用强，起效快，持续时间短•初始量15~30μg/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300~400μg/min酚妥拉明•α受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人•初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量•也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再静滴•注意心率增快乌拉地尔•外周及中枢双重作用•用于高血压，急性心梗所致心力衰竭•不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿•初始量12.5~25mg稀释后iv，继以100~400μg/min静滴正性肌力药物应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。洋地黄制剂•伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者•西地兰0.4mgiv•如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起•重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用氨茶碱•明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。•在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用•安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素•解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用•地塞米松5~10mg•琥珀酸氢考100mg•甲基强的松龙80~160mgiv非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南1.评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层：(1)高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(7d以内)、新近发生心肌梗死(7d～1个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压Ⅲ级(180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南2．评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。(1)心脏危险5％的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；(2)心脏危险1％～5％的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；(3)心脏危险1％的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南3．积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期β受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性休克。非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南5．特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。谢谢大家!!!