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术后肺部并发症的预防1广州医科大学广州第一人民医院呼吸科曾军术后肺部并发症的危险因素2患者相关因素手术相关因素有强的证据支持老龄动脉瘤修补ASA分级≥2胸部手术充血性心力衰竭腹部手术功能减退，不能自理上腹部手术COPD神经外科手术手术时间延长头颈部手术急诊手术血管手术全麻3证据较好体重减轻感觉受损吸烟酗酒胸部检查异常围手术期输液减少危险因素较好的证据哮喘控制良好髋关节手术肥胖泌尿生殖/妇产科手术数据不足OSA运动能力下降食道手术术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素4西班牙ARISCAT：识别7个因素预测PCCs老年（年龄增加）术前外周毛细血管氧合下降（SpO2）近一个月有呼吸道感染术前贫血（HB≤10g/dL）手术部位靠近膈肌手术时间过长急诊手术手术因素5术后对呼吸肌的抑制，增加PPCs切口疼痛因切口对功能干扰来自腹腔内脏牵张引起的膈肌运动神经元输出反射抑制手术部位与PPCs6手术部位影响PPCs发生PPCs高发手术：动脉瘤手术、胸部手术和上腹部手术腹部动脉瘤手术出现PPCs约25%靠近膈肌的手术都会增加术后肺部并发症横或斜切开与纵的中线切口可轻度减少PPCs的风险腹腔镜益处：切开小，全身炎症反应轻，术后疼痛轻和改善肺功能。可减少PPCs急诊手术较择期手术PPCs发生率更高镇痛与PPCs7硬膜外或静脉患者控制麻醉不易PPCs节段性硬膜外阻滞联合局麻可增加潮气量和肺活量，改善胸部和上腹部手术后膈肌活动反射的指数与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛可减少PPCs从12.8%到7.5%疼痛控制在亚组患者特别重要：心肺疾病如PH（肺动脉高压），儿茶酚胺释放导致血管阻力增加，从而恶化心脏功能多种模式镇痛可减少阿片的使用，也可减少PPCs发生麻醉与PPCs8全身麻醉对肺的影响插管改变黏液纤毛功能，导致痰液潴留药物促进血液介质的释放，引起支气管痉挛表面活性物质的减少肺泡巨噬细胞活性下降全身麻醉增加PPCs的发生9全身麻醉导致功能残气量FRC即刻和持续降低至20%，肺不张接踵而来全身麻醉引起肺不张：特别是胸廓畸形、吸气肌张力下降和FRC降低，导致严重的气体交换异常肺和胸壁生理反应与麻醉剂量相关，高剂量引起呼吸功能失代偿上述最终导致术后并发症发生率升高神经肌肉阻滞剂10N-M阻滞剂增加术后低氧、无计划在插管和术后残留箭毒样作用PORC，是PPC危险因素长效阻滞剂的残留效应持续术后7天，增加PPCs，特别是肺炎的发生。尽量避免使用中效阻滞剂首选为绝大多数普通外科病人11老年患者PPCs发生率增加老年肺间质弹性回缩力↓、胸壁顺应性↓、肺泡表面积↓、呼吸肌力↓年龄70岁的PPCs的风险增加3倍老年人围手术期的管理十分重要NSQIP：术后呼吸衰竭风险计算公式：•ASA分级•术前功能•手术类型•手术特点（急诊或选择）•术前脓毒症计算公式网状：术后肺部并发症的危险因素通气策略12低潮气量通气对ALI和所有机械通气患者均有益处普通外科手术患者术中接受低潮气量通气，术后血液中炎症因子明显下降，肺炎发生率下降显著仍需要相关研究去证实，目前缺乏共识PEEP减少肺不张的发生率和严重度术中PEEP显著改善术后氧合、减少肺不张术中肺扩张法如在肺活量位予吸气压40cmH2O，持续15秒，可减少肺不张补液和输液13补液和输液ARDS治疗：限制液体有益，腹部手术同样可受益手术期间大量输入晶体溶液是ARDS危险因素输液阈值：1.5L，超过易ARDS急诊手术因输血常见，增加PPCs术前输入超过4单位血增加PPCs营养与术后并发症14低蛋白血症是PPCs危险因素术前蛋白消耗改变肺的运动和呼吸肌功能，导致肺炎增加在半年内体重丢失10%是PPCs的独立危险因素常规肠外营养TPN是否改变危险因素，证据不多TPN增加并发症深静脉血栓的预防15肺栓塞少见但致命95%的PE来自下肢深静脉血栓预防主要是针对DVT外科手术导致DVT的机制：•制动•炎症状态•基础疾病•肿瘤：静脉血栓形成的危险增加7倍16ACCP推荐意见接受中或高危外科手术患者应该接受低分子肝素或低剂量普通肝素高危出血患者应接受间歇性气泵压缩机械预防阿司匹林不能充分预防DVT华法林预防DVT有效，但手术常禁忌因半衰期长，增加出血的风险新的抗凝药物的数据不够下腔静脉滤网减少PE发生，不能减少别病死率，对初级预防不推荐常规使用深静脉血栓的预防的建议物理疗法与外科手术并发症17深呼吸锻炼、体位引流、肺理疗可减少危险因素预防PPCs的证据不充分术前理疗和肺康复可保存COPD患者术后肺功能胸部理疗可减少接受腹部手术肥胖患者的PPCs肺功能并未证实能有效预防PPCs无创通气减少术后并发症18无创通气常规术后PAP治疗可减少PPCsCPAP减少肺不张无创通气可减少术后肺炎和再插管比例且影响生存率一些亚组患者得益更多：严重肥胖和OSAS患者术前术后均需治疗术后出现呼吸衰竭的一个解救策略肥胖对呼吸系统的影响19肥胖发病率在全球普遍增加肥胖伴有多系统合并症肥胖对呼吸系统影响：低通气和高灌注，导致通气血流失衡胸壁脂肪堆积导致肺血流量增加，胸部顺应性下降肺功能测定：FRC、FVC和FEV1下降，导致低氧血症，尤其是呼吸暂停时20术后肥胖患者下床困难，是静脉血栓形成的高危人群30%减肥手术患者死亡源自肺栓塞是否常规在术前给予预防血栓形成的证据不够肥胖术前干预最重要的是减肥术前体重减轻10-15%，可减轻睡眠呼吸暂停达50%，同时可减少PPCs肥胖对外科手术的影响阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险21OSA是PPCs独立的危险因素影响外科手术的顺利完成OSA导致低氧血症和ARDSMemtsoudis普通外科手术的OSA患者发生ARDS和吸入性肺炎发生率更高，再插管、机械通气也会增加术前优化OSA患者：疾病的识别和PAP治疗的最佳选择22OSA发病率：3.2%，但24%未诊断术前应进行CPAP治疗多导睡眠监测仪是诊断的金标准病史：日间睡眠、打鼾和同伴目睹呼吸暂停事件等体检：短颈、肥胖和咽腔狭窄等问卷调查：Berlin、STOP、STOP-BANG作为筛选和诊断阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险23手术期间采用一些方法可改善OSA患者的预后OSA咽部功能异常增加吸入性肺炎的发生短效N-M阻滞剂和酸抑制可减少吸入性肺炎的发生尽可能避免全麻，缩短手术时间OSA患者需在完全清醒下拔管且坐位预防气道阻塞术后立即行PAP治疗，减少低氧和并发症的形成尽可能避免阿片，防止呼吸抑制OSA患者可从多种镇痛模式获益阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险肥胖低通气综合征与手术24OHS三联征：肥胖、白天低通气（Paco2≥45和Pao2≤70）和睡眠呼吸异常（排除其他原因）OHS不同于肥胖和OSAOHS发病率：一般成人0.15-0.3%。肥胖合并OSA10-20%发病率可能被低估绝大多数OHS患者同时患OSA肥胖低通气综合征与手术25OHS是肺动脉高压PH高危因素OHS是心脏疾病的原因和病死率增加的原因术后PAP治疗有益PAP治疗即便是5天可以改善OHS低通气和睡眠呼吸紊乱建议术前应进行PAP的治疗PAP治疗可降低OHS病死率哮喘与围手术期26控制良好的哮喘并不增加主要的PPCs但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如支气管痉挛等术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素需要肺功能检查和用力呼气时间（FET）FET6秒与FEV1/FVC异常相关术前需要戒烟至少8周短时间激素治疗可能有益支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能哮喘患者手术期间最优化管理27哮喘患者手术期间最优化管理精细插管技术预防喉头痉挛和水肿插管和拔管需要较深的麻醉避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张避免抗胆碱酯酶的药物应用推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动，预防酸反流和激励肺功能COPD与外科手术28COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs疾病的严重程度与并发症相关如COPD有急性发作需暂停手术COPD患者无需经验性使用抗菌药物需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加，这类患者需要短程口服抗菌治疗29如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建及围手术期肺功能支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术期均要使用，术后肺功能的维持其他措施类似哮喘避免气道创伤避免诱发支气管痉挛的药物COPD与外科手术肺动脉高压与外科手术30平均肺动脉压在静息时25mmHg或运到时30mmHg手术时不能代偿前后负荷的改变，增加PPCs非心源性手术时增加发病率和死亡率容易出现呼吸衰竭，是最常见的并发症围手术期管理：预防全身血压下降和肺动脉急性升高，造成右室功能损害手术期间和手术后需仔细监测患者吸烟与外科手术31吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上PPCs与肺的基础状况有关吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4%严重吸烟者，发生率增加至43%发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管，大手术后死亡率增加吸烟与外科手术32吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加黏液分泌和持续有痰增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通气吸烟者增加肺部并发症2倍：再插管、支气管痉挛、喉痉挛、误吸和低氧血症等戒烟可减少PPCs约20%，尤其是COPD患者戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟的年龄有关戒烟可减少总的术后并发症41%戒烟每增加一周，PPCs下降得到进一步的改善戒烟对生理功能的恢复影响33戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险建议：术前戒烟至少4周，会带来益处戒烟后生理状况恢复情况表：1周纤毛活性恢复2周气道反应性下降6周痰量恢复至正常3个月气管支气管清除功能开始恢复正常6个月小气道狭窄得到明显改善手术前戒烟8周可减少PPCs，其发生率类似非吸烟者