达比加群酯课件

泰毕全®高效稳健抗凝亚洲患者优选2主要内容泰毕全®高效稳健抗凝亚洲患者优选房颤相关卒中患者预后不佳房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势3333中国房颤患者数逾500万，且日趋增加中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2010年的人口普查数据，中国房颤患者约526万1美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12.6%，估计2050年美国房颤患者将超过1000万21.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.MiyasakaY,etal.Circulation.2006;114(2):119-125估计的AF患病数（百万）161413108642020002005201020152020202520302035204020452050年美国流调数据15.9%5.1%基于1980-2000年房颤的持续增长率进行的估计4444房颤是卒中发生的独立危险因素Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。WolfPA,etal.Stroke.1991;22:983–988.两组间：P0.001经年龄调整的卒中2年发生率(‰)伴心血管因素无心血管因素0102030高血压冠心病心力衰竭房颤4050风险率(与无疾病个体相比)：3.42.44.34.85555房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍ZhouZ,HuD.JEpidemiol.2008;18(5):209-16.2.2812.9502468101214非房颤房颤卒中患病率(%)中国心房颤动流行病学研究13个省份的14个自然人群(年龄≥30岁)(n=29,079)P0.001(n=224)(n=28855)5倍66661.00.80.60.40.200100200300400卒中发生后时间（天）累积的卒中复发率未控制的房颤已控制的房颤*无房颤HR=4.70(2.96–7.46)HR=2.38(1.39–4.08)HR=1.00n=1432例缺血性卒中患者组间比较：P=0.000*已控制的房颤是指国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0范围内。XuG,etal.CerebrovascDis2007;23:117–1203.7倍1.4倍南京卒中登记项目未控制的房颤卒中复发风险为无房颤患者的3.7倍7777房颤相关卒中的致残风险较无房颤患者增高74%McGrathER,etal.Neurology.2013;81(9):825-32.*严重残疾：mRankin评分为4–5分32.926.52025303540伴房颤无房颤严重残疾*的患者比例(%)(n=2754)74%(n=7774)(n=2754)OR:1.7495%CI1.57–1.93888822.337.110.219.501020304030天1年死亡率(%)随访时间房颤患者非房颤患者P0.0001P0.0001(n=2,185)(n=10,501)房颤相关卒中的致死率升高近1倍SaposnikG,etal.Stroke.2013;44(1):99-104119%90%9主要内容房颤相关卒中患者预后不佳房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林泰毕全®高效稳健抗凝亚洲患者优选NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势10101010病例介绍年龄62岁性别男疾病背景发作性心悸1周就诊，门诊诊断为房颤当前用药依那普利、阿司匹林合并疾病•高血压CHA2DS2-VASc评分2肌酐清除率77ml/min如何有效预防卒中的发生？11111111房颤卒中预防……12121212房颤血栓形成机制复杂WatsonTetal.Lancet2009;373:155–66vWF=VonWillebrand血管性血友病因子心房心房壁组织血液粘稠性增高血小板激活β-血小板球蛋白增高血栓形成血栓栓塞和卒中凝固级联激活↑D二聚体↑凝血酶原1和2↑凝血酶-抗凝血酶复合物内皮受损/功能不全心房壁运动异常血液淤滞折返病灶形成房颤心房组织变化•心肌细胞肥大•硬化•心肌弹力纤维增生症•细胞外基质异常变化炎症↑vWF和白介素6增高13131313房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;10(1):39-43.0102030405060安慰剂/无n=59阿司匹林/联合Rxn=128调整剂量华法林n=25缺血性卒中亚型的发生率（%）SPAFIII研究：房颤患者用药情况分析心源性非心源性未确定细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症•心源性卒中•其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成•非心源性卒中•心肌梗死•…房颤动脉粥样硬化性血管病血浆因素为主(如凝血因子)*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林P=0.02P=0.0614141414阿司匹林预防房颤相关卒中的疗效有限5、HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.100%50%0-50%-100%研究，发表年相对危险度降低（95%CI）抗血小板药物较安慰剂或对照组阿司匹林相关研究(n=7)抗血小板药物安慰剂或对照组占优(RRR=19%,95%CI-1%—35%)AFASAKI,1989(2);1990(3)SPAFI,1991(5)EAFT,1993(8)ESPSII,1997(13)LASAF,1997(17)DailyAlternatedayUK-TIA,1999(18)300mgdaily1200mgdailyJAST,2006(26)15151515在中国房颤患者中，阿司匹林未能有效预防卒中Siuetal.HeartRhythm.2014Aug;11(8):1401-8.香港队列研究（n=9,727）CHADS2评分4-63210总体阿司匹林更好无治疗更好相对风险下降（95%CI）75%50%25%0%-25%-37.4-26.0-21.5-32.1-12.8-18.716161616口服抗凝药*较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%误差范围=95%置信区间;RRR：相对风险降幅ShiXX.,etal.IntJClinExpMed.2015Jun15;8(6):8384-97.AFASAKIBAFTAACTIVE-WSPAFIiaPATAFSPAFIibAFASAKII所有研究华法林更优阿司匹林更优研究或亚组风险率（95%CI）风险率（95%CI）38%RRR*口服抗凝药：华法林0.010.11101000.32(0.12，0.90)0.49(0.29，0.84)0.580.770.800.861.130.62总体效应：P0.000117171717阿司匹林与口服抗凝药*相比，血栓栓塞事件发生率升高，出血风险相当，OlesenJB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):739.00.20.40.60.811.21.41.61.82血栓事件出血事件风险率VKAASAHR:0.98(95CI:0.93-1.04)HR:1.73(95CI:1.64-1.83)丹麦全国房颤注册临床试验132,372同期所有出院的非瓣膜病房颤患者CHADS2：2-6分*口服抗凝药：华法林18181818误差范围=95%置信区间;†所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降(RRR)华法林更优安慰剂更优RRR(%)†100–100500–50AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究RRR64%(95%CI:4974%)口服抗凝药*降低房颤患者的卒中风险达64%HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.*口服抗凝药：华法林19191919真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率口服抗凝药：1.66/100患者年（范围：0-4.9）抗血小板治疗：4.45/100患者年（范围：2.0-10）未治疗：4.45/100患者年范围：0.25-5.9真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。OgilvieIM,etal.ThrombHaemost.2011;106(1):34-44缺血性卒中发生率相当62.7%发生率20202020抗凝治疗是高危房颤患者的首选抗凝治疗药物胡大一,郭艺芳等.心脑血管病防治.2012;12(3):173-7.中华医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会心律失常联盟（中国）中华医学会心电生理和起搏学分会CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危OAC1中危OACASA0低危无需治疗ASA心房颤动抗凝治疗中国专家共识21212121抗凝治疗贯穿了房颤患者的各个阶段的治疗策略8、CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;31(1):2369-2429抗凝治疗预防房颤相关卒中节律控制抗心律失常药物消融AF首次记录无症状阵发性持续性长期持续性永久性心脏复律22主要内容房颤相关卒中患者预后不佳泰毕全®高效稳健抗凝亚洲患者优选房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势23232323房颤卒中预防……25252525华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.0－3.0FusterV,etal.Circulation.2006Aug15;114(7):e257-354.治疗窗1国际标准化比值（INR）比值比2158105013456720卒中颅内出血华法林的治疗窗26262626即使在临床研究中，华法林治疗维持有效INR较难HalperinJL.AmJGeriatrCardiol.2005Mar-Apr;14(2):81-6.*所显示例数为接受华法林治疗的患者数AFASAK-1（n=335）BAATAF（n=212）SPAF-1（n=210）CAFA（n=187）SPINAF（n=260）EAFT（n=669）治疗窗内时间0%-25%-50%-75%-100%-目标INR(0.6%-17%)目标INR(8%-40%)27272727我国房颤患者的INR控制达标率仅有36%*数据来源RE-LYAF全球注册研究，该研究于2008年9月至2011年4月间，在全球46个国家164个中心纳入了15400例急诊心房颤动患者。OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%处于INR不同范围的患者比例*INR3.0INR2.0-3.0INR2.0北美南美西欧东欧中欧非洲印度亚洲中国全球54446759464135393650.328282828治疗窗内时间百分比(TTR)越低，华法林预防卒中的疗效越差，卒中发生越多与TTR≤30%的患者相比，TTR70%的患者的卒中风险降低79%(经调整的RR:0.21;95%CI0.18–0.25)TTR：治疗窗内时间，是指口服华法林治疗患者的INR值在治疗窗（2.0-3.，0）内的时间比例GallagherAM,etal.ThrombHaemost.2011Nov;106(5):968-77.根据治疗窗内时间分层(INR2.0–3.0)该时间段内无卒中的患者百分比（%）100959085807570020406080100时间(诊断后的月数)%治疗窗内时间:无华法林3031-4041-5051-6061-707029292929华法林控制不佳可增加卒