搜索
临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室胸腔穿刺术与胸腔闭式引流术操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。一、胸腔穿刺术（—）适应证1、诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2、治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。（二）方法1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第7～8肋间，或腋中线第5～6肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。4、术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部麻醉应浸润至胸膜。5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气）。6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压1～3nin，并胶布固定。嘱患者卧床休息。7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。（三）注意事项1、穿刺抽液量以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。二、胸腔闭式引流术（一）适应证1、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。（二）手术器材胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径8～10mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。穿刺闭式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。（三）胸腔闭式引流术的操作方法1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作皮试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。3、局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、注意事项（1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室（2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。（3）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。（4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。（5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。（6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。（7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48～72h后可更换敷料。（四）套管针胸腔穿刺引流术的方法穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。5、注意事项（1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。（2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室面上。（3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室腹腔穿刺术操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。（—）适应证1、原因不明的腹水，行试验性穿刺抽液检查积液的性质以协助明确病因；2、大量腹水引起呼吸困难，利尿剂无效者，可用穿刺放液减轻症状；3、腹腔内给药以达到治疗目的。（二）禁忌症1、有肝昏迷先兆者；2、粘连性结核性腹膜炎；3、包虫病；4、巨大卵巢肿瘤。（三）方法1、穿刺前先让病人排尿，以免穿刺时刺入膀胱。病人可取平卧位、半坐卧位、侧卧位。2、穿刺点以叩诊呈浊音为准则，一般选择在左下腹脐与髂前上棘连线点中外1/3相交点。卧位病人在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。坐位取脐与耻骨联合连线的中点偏左或右1-1.5cm为穿刺点。3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部自皮肤至腹膜壁层作浸润麻醉。4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入腹壁，待感到针感消失时，表示腹膜壁层已穿过，即可回抽，抽取腹水送检。如需大量放液，则接上60ml注射器反复抽取。5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定。注意大量放液后，需束以腹带加压。（三）注意事项1、放腹水时若引流不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。必须控制放液量及速度，不可过快、过多，一般一次不超过3000ml，并注意放腹水时逐渐收紧腹带，以防腹压骤降。2、穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色，有特殊不适应停止操作，对症处理。临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室3、腹水为血性者取得标本后，应停止抽吸或放液。4.腹穿放液术后，针孔有腹水渗漏者，可涂火棉胶封闭。术后患者应卧床休息至少12小时。临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室腰椎穿刺术操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。（—）适应证1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病、变应性疾病、格林-巴利综合征、脑部手术后等取脑脊液检查；2、脊髓病变取脑脊液检查及动力学试验；3、神经系统的特殊造影，如椎管造影、气脑造影等；4、椎管内注射治疗性药物和减压引流治疗。（二）禁忌症1、颅内压明显增高，或已有早期脑疝迹象者；后颅窝占位性病变，尤其是肿瘤者；2、穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者；3、病情危重处于休克或濒死者；4、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。（三）方法1、病人侧卧于平坦的检查床上，头向前弯，髋部屈曲，两手抱紧膝部，使腰椎后突，椎间隙增宽。2、取穿刺点，一般选腰椎3-4间隙（两髂嵴最高点的连线与脊柱交点即第四腰椎的棘突）或选择腰椎2-3或腰椎4-5间隙。3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部作浸润麻醉。4、术者左手指紧按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针体垂直于脊背平面，慢慢刺入当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，拔出针芯可见脑脊液滴出。5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定嘱病人去枕平卧至少4-6小时。（三）注意事项1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压增高者必须作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。2、穿刺过程中患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室作，并作相应处理。临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室骨髓穿刺术操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。（—）适应证1、血液系统疾病如各种血液系统恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病），各种贫血（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血），各种出血性疾病（如原发性血小板减少性紫癜）及其他疾病（如骨髓转移瘤、脾功能亢进、骨髓增殖性疾病等）；2、寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；3、细菌学检查，骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。（二）禁忌症1、有严重出血倾向尤其是血友病患者；2、晚期妊娠的孕妇。（三）方法1、选择适宜的体位；2、取穿刺点，可选择髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后约2cm处。髂骨内侧为盆腔，下方为腹股沟及其大血管、髂关节。另可选择髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点及胫骨穿刺点。3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部用2%利多卡因作逐层麻醉至骨膜。4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺1cm，髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。5、拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2ml为宜。如作骨髓液培养需再抽取1-2ml。6、将抽取的骨髓液滴在载玻片上急速涂片作形态学检查。7、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布固定。（三）注意事项1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室病患者禁止作骨髓穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨髓穿刺检查。2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过度，以免折断；胸骨穿刺用力不可过猛，以防穿透对侧骨板。4、抽吸液量如作细胞形态学检查则不应过多，过多会导致骨髓稀释，影响增生判断及细胞计数及分类结果，作细菌培养可抽取1-2ml。5、骨髓液抽出后应迅速涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。临床诊疗技术操作规范广州中医药大学附属东莞中医院内科教研室中心静脉穿刺术操作准入标准：住院医师以上职称，在ICU轮科超过两月，熟悉操作过程并了解其并发症并在深静脉穿刺操作中任助手10次以上者。（—）适应证1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4．需要血流动力学监测的危重患者。5．需要为快