脑脊液检查

脑脊液检查脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带粘性。正常成年人的脑脊液约90～150ml，不含RBC，但每立方毫米中约含在５个Lcell。脑脊液具有保护和营养脑及脊髓的作用。正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅压的相对稳定有重要作用。患中枢神经系统疾病时，常常要作腰椎穿刺吸取脑脊液检查，以协助诊断。如果脑脊液产生过多，或循环通路受阻，均可导致颅内压升高。一、适应证禁忌征及标本采集（一）适应证1．脑膜刺激征(+)者2．颅内出血或炎症3．剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪疑有CNS疾病者4．脑膜白血病或CNS的恶性肿瘤5．颅脑手术术前检查、中枢神经系统疾病需椎管给药者（二）禁忌征颅内压明显增高或视神经乳头水肿病人不宜检查。（三）标本采集一般由腰椎穿刺取得，但在蛛网膜下腔阻塞时，则需作小脑延髓池穿刺，穿刺时需作压力测定。取样收集三管（各1～2ml）：第一管作细菌学检查；第二管作化学检查、第三管作细胞学检查。二、一般性状检查（一）物理学检查1．量：正常脑脊液90～150ml，脑膜炎、脑水肿明显增多。2．压力：正常成人70～180mm·H2O①压力增高：颅内炎症、脑肿瘤、脑栓塞、脑积水等。②压力降低：脱水、循环衰竭等。3．颜色：正常透明无色液体①红色：穿刺出血、脑出血和蛛网膜下腔出血等。穿刺损伤：第1管血性，后两管颜色淡，离心后RBC全部沉淀，上清液无色透明脑出血或蛛网膜下腔出血：3管均血性，离心后上清液呈淡红或黄色，隐血阳性②黄色：csf中含变性的Hb、Bil或Pro见于重度黄疸、蛛网膜下腔出血（陈旧性）、脑肿瘤、脑膜炎等。③白色：含大量的白细胞或脓细胞，见于化脓性脑膜炎等。④绿色：见于铜绿假单胞菌感染。4．透明度：正常脑脊液无色透明。如含较多的细胞或细菌→混浊①化脓性脑膜炎多呈脓样，明显混浊。②结核性脑膜炎多呈毛玻璃样混浊。③病毒性脑膜炎大多无色透明，但可呈日光微尘现象。5．凝固性：正常脑脊液不凝固（不含纤维蛋白原），24小时无沉淀。①化脓性脑膜炎放置1～2小时出现沉淀②结核性脑膜炎放置12～24小时形成纤细的薄膜。③中枢性梅毒：絮样凝块④蛛网膜下腔阻塞：蛋白含量高，细胞数正常，呈黄色胶胨样（Froin’syndrome），细胞蛋白分离现象。（二）化学检查1．蛋白质定性【参考值】Pandy定性：阴性或弱阳性【临床意义】蛋白含量增高提示血脑屏障破坏，见于：①CNS的炎症：血脑屏障的通透性↑↑。化脓性脑膜炎（+++～++++）；结核性脑膜炎中度增高（++～+++）；病毒性脑膜炎轻度增高（+～++）；②脑出血或蛛网膜下腔出血（+～++）；③CNS癌肿及转移癌（+++～++++）；④蛛网膜下腔梗阻：如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连、椎间盘突出症等（+++～++++）。2．葡萄糖定量【参考值】来自血糖，约为血糖的60％，受血糖浓度，血脑屏障的通透性，csf糖分解速度的影响。成人2.5～4.5mmol/L，儿童3.1～4.5mmol/L，【临床意义】①化脓性脑膜炎早期即有显著减少甚至无糖，但糖含量正常不能完全排除细菌感染；②结核性脑膜炎常在中、晚期减低，糖含量越低预后越差；③脑肿瘤、神经梅毒等糖含量减低；④病毒性脑膜炎糖含量正常。3．氯化物测定【参考值】成人120～130mmol/L，儿童111～123mmol/L【临床意义】①细菌、新型隐球菌感染氯化物减低；尤以结核性脑膜炎为甚，其减低早于葡萄糖，减低程度与病情相关；病毒性脑膜炎和肿瘤可正常②低氯血症时，CSF氯化物减低；③氯化物＜85mmol/L，可导致呼吸抑制。（三）显微镜检查细胞计数正常CSF中无RBC，仅有少量白细胞。【参考值】成人0～8×106/L，儿童0～15×106/L细胞分类【参考值】多为L和M，无分叶核细胞。当WBC＞10×106/L就有意义。【临床意义】1.感染：WBC＞10～50×106/L为轻度增多；WBC＞50～100×106/L为中度增多；WBC＞200×106/L为重度增多。化脓性脑膜炎常WBC＞500×106/L，以N为主；结核性脑膜炎＜500×106/L，早期以N为主，很快转为L增多，L、N、浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点；病毒性脑膜炎为10～50×106/L，以L为主；新型隐球菌脑膜炎细胞轻至中度增多，以L为主。2.肿瘤：脑瘤病人CSF中细胞总数正常或轻度增多，以L为主，可找到肿瘤细胞；脑膜白血病及转移癌病人细胞总数增多，可见白血病细胞或癌细胞；SLE可找到狼疮细胞。3.颅内寄生虫病：可见E增多。4.蛛网膜下腔出血：可见大量RBC和N分叶（四）病原体检查1.病原体检查包括微生物检查、细菌培养及药敏试验、寄生虫检查等。2.疑为化脓性脑膜炎：作革兰氏染色后镜检。3.疑为结核性脑膜炎：静置24h后取所形成的薄膜，作抗酸染色后镜检。4.疑为新隐球菌脑膜炎：则在涂片上加上墨汁染色后镜检。浆膜腔积液检查一.概念和积液的分类浆膜腔积液是指胸膜腔、腹膜腔、心包腔和关节腔的病理性积液。人体浆膜腔在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用,胸腔液20ml，腹腔50ml，心包腔液约为10～30ml，关节腔液0.1～0.2ml。病理情况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液。随部位不同而分为胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液及关节腔积液。分类根据积液的特点将其分为二大类：①漏出液：非炎性积液，主要由血浆胶体渗透压降低或毛细血管内流体静脉压升高或淋巴管阻塞等原因引起；②渗出液：炎性积液，内含大量从炎症病灶血管中渗出的大分子物质和细胞成分，主要由感染性或非感染性（如外伤、化学性刺激、恶性肿瘤、风湿性疾病等）原因所致。二.标本采集要求1．抗凝2．标本采集后应立即送检，特别是做病理形态检查不超过1h。3．理学检查一管加抗凝剂，另一管不加抗凝剂，以观察是否有凝固；作结核分枝菌检查标本不少于10ml；细胞病理检查需50ml～100ml。三、一般检查（一）理学检查1．颜色与透明度：漏出液多为淡黄色半透明；渗出液多为深黄色，根据病因不同，颜色可有改变：①黄色脓样见于化脓性感染；②红色见于恶性肿瘤、结核病；③黄绿色见于铜绿假单胞菌感染；④乳白色见于淋巴管阻塞等。2．凝固性：漏出液一般不凝固；渗出液含有纤维蛋白及组织裂解产物，易出现凝固。3．比重：漏出液比重多＜1.018；渗出液含有多量蛋白及细胞，比重多＞1.018。（二）化学检查1．粘蛋白定性试验：漏出液粘蛋白含量少，多为阴性；渗出液含有大量粘蛋白多为阳性反应。2．蛋白定量：漏出液的蛋白总量多25g/L；渗出液的蛋白总量多30g/L；癌性积液时蛋白质可介入25～30g/L之间。3．葡萄糖定量检查：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似；渗出液中葡萄糖减少，甚至无糖。（三）显微镜检查1．细胞总数计数：漏出液细胞较少，常100×106/L，渗出液细胞较多，常500×106/L。2．细胞分类：漏出液主要为淋巴细胞和间皮细胞；渗出液因病因而不同：①化脓性积液或结核性积液早期以N为主；②慢性炎症及肿瘤性积液多以L为主；③过敏性疾病或寄生虫病所致疾病以E为主。3．细胞病理检查：为积液必做项目，找到肿瘤细胞可确诊，多次送检可提高阳性率。二.标本采集要求1．抗凝2．标本采集后应立即送检，特别是做病理形态检查不超过1h。3．理学检查一管加抗凝剂，另一管不加抗凝剂，以观察是否有凝固；作结核分枝菌检查标本不少于10ml；细胞病理检查需50ml～100ml。三、一般检查（一）理学检查1．颜色与透明度：漏出液多为淡黄色半透明；渗出液多为深黄色，根据病因不同，颜色可有改变：①黄色脓样见于化脓性感染；②红色见于恶性肿瘤、结核病；③黄绿色见于铜绿假单胞菌感染；④乳白色见于淋巴管阻塞等。2．凝固性：漏出液一般不凝固；渗出液含有纤维蛋白及组织裂解产物，易出现凝固。3．比重：漏出液比重多＜1.018；渗出液含有多量蛋白及细胞，比重多＞1.018。（二）化学检查1．粘蛋白定性试验：漏出液粘蛋白含量少，多为阴性；渗出液含有大量粘蛋白多为阳性反应。2．蛋白定量：漏出液的蛋白总量多25g/L；渗出液的蛋白总量多30g/L；癌性积液时蛋白质可介入25～30g/L之间。3．葡萄糖定量检查：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似；渗出液中葡萄糖减少，甚至无糖。（三）显微镜检查1．细胞总数计数：漏出液细胞较少，常100×106/L，渗出液细胞较多，常500×106/L。2．细胞分类：漏出液主要为淋巴细胞和间皮细胞；渗出液因病因而不同：①化脓性积液或结核性积液早期以N为主；②慢性炎症及肿瘤性积液多以L为主；③过敏性疾病或寄生虫病所致疾病以E为主。3．细胞病理检查：为积液必做项目，找到肿瘤细胞可确诊，多次送检可提高阳性率。（四）细菌学检查包括形态检查、细菌培养和药敏试验，漏出液时该检查无意义。四.实验项目的选择和应用1．漏出液和渗出液的鉴别：（见表）2．渗出液的鉴别：已确诊的渗出液，可选择细菌学、酶学、CRP、细胞病理等检查以鉴别渗出液的病因。3．良性与恶性积液的鉴别：细胞病理检查、肿瘤标志物检查等。漏出液和渗出液的鉴别诊断复习思考题：1.简述脑脊液检查的适应证与禁忌证。2.试述漏出液与渗出液的鉴别点。3.试述化脓性、结核性及病毒性脑膜炎脑脊液检查的鉴别要点。